临卫监督发〔2022〕3号

各县区卫生健康局(中医药管理局)、高新区民政卫生工作办公室，委属各单位:

为深入贯彻落实习近平法治思想，进一步加强医疗机构法治建设，提升医疗机构依法决策、依法管理、依法执业能力，根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律、法规，市卫生健康委(市中医药管理局)研究制定了《临沂市医疗机构法治建设规范（试行）)，现印发给你们，请结合实际抓好落实。

临沂市卫生健康委员会

（临沂市中医药管理局）

2022年3月8日

临沂市医疗机构法治建设规范

(试行)

目 录

第一章 总则

第二章 工作力量

第三章 工作制度

第四章 依法执业

第五章 普法宣传

第六章 组织保障

第七章 监督管理

第八章 附则

第一章 总 则

第一条 为了加强医疗机构法治建设，促进医疗机构依法决策、依法管理、依法执业，进一步提高医疗质量、改善医疗服务、维护医疗秩序，保障医疗安全和医患双方合法权益，根据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条 本规范适用于本市各类医疗机构。

第三条 本规范所称的医疗机构法治建设，是指在医疗机构范围内，充分运用法治思维和法治方式，规范开展决策运行、执业管理、纠纷调处、普法教育、风险防控等涉法事务工作，确保各项工作在法治框架内运行。

第四条 临沂市卫生健康委员会(市中医药管理局)负责全市医疗机构法治建设工作的监督指导。

各县区卫生健康行政部门(中医药管理局)负责本行政区域内医疗机构法治建设工作的监督指导。

第二章 工作力量

第五条 医疗机构应当强化法治工作力量。三级公立医院应当明确具体承担法治工作的机构，并根据单位规模和工作量，至少配备1名具有法律专业知识和能力的专职工作人员；其他医疗机构应当根据实际设置或指定法治工作岗位，并至少配备1名工作人员。

第六条 承担法治工作的机构主要履行以下职责:

(一)参与本单位重大事项决策；

(二)对本单位涉法事项进行合法性审核；

(三)落实本单位年度法治建设工作计划，定期向法治建设领导小组汇报；

(四)办理本单位诉讼和仲裁案件，为处理涉法纠纷和谈判提供法律意见；

(五)制定本单位普法教育培训计划，并组织实施；

(六)定期开展案件评析，梳理法律风险点；

(七)联系法律顾问，并加强协调和管理；

(八)为本单位各部门和职工提供法律服务；

(九)配合完成卫生健康行政部门(中医药管理局)交办的其他法 治工作任务。

第七条 从事法治工作的人员应当具备以下条件:

(一)思想政治素质过硬；

(二)具备良好的职业道德和高度的责任心；

(三)具备一定的医学、管理学、法学、心理学、伦理学、 社会工作等学科知识，熟悉卫生健康相关法律法规和医疗机构规章制度；

(四)具备良好的沟通、协调及应变能力；

(五)严格遵纪守法，无违法犯罪记录。

第八条 承担法治工作的机构应当构建事前预防、事中处置、事后总结完善的工作模式，充分发挥辅助依法治理、防范运营风险、规范制度流程、树立良好形象等作用。

承担法治工作的机构负责人应当列席本单位研究重大事项决策、重大合同、重要文件制度等的会议，并发表意见建议。

第九条 医疗机构应当加强法治工作队伍建设，注重从内部选拔和培养法务人才，提高法治工作专业化、规范化水平。鼓励具备条件的医疗机构设立公职律师；鼓励医疗机构吸纳熟悉医学、法律专业知识的社会工作者、志愿者或第三方组织参与本单位法治建设工作。

第三章 工作制度

第十条 医疗机构应当依法依规建立和完善各项规章制度，并严格遵守落实。

第十一条 医疗机构应当完善依法决策制度，规范决策程序。在对机构发展、医疗服务、教学科研、运营管理等重大事项进行决策时，应当进行合法性审核，并咨询法律顾问意见；涉及专业性和技术性强的事项，应向专家咨询和开展可行性论证。

第十二条 医疗机构应当建立合法性审核制度，在作出重大事项决策、签订重大合同、制定重要文件制度之前，均须就是否符合法律法规和国家政策等方面进行合法性审核，从源头上防范和控制法律风险。

第十三条 医疗机构应当全面落实法律顾问制度，结合实际工作需要，选择适宜的法律顾问的组织形式、工作模式和管理方式，提高医疗机构依法处理各类事务、防范法律风险的能力。

医疗机构可以由负责法治工作的机构承担法律顾问职责，也可以聘请执业律师或律师事务所作为法律顾问。

法律顾问应当熟悉卫生健康法律法规，理论基础扎实、实践经验丰富、自觉遵纪守法，能够按照合同约定的职责及范围提供优质法律服务。

医疗机构要畅通法律顾问履职渠道，为法律顾问发挥作用提供便利、创造条件。

第十四条 医疗机构应当建立依法管理、依法执业情况自查制度，定期、依法对本单位管理运行各领域、各环节进行检查，梳理法律风险点，提出整改要求。

第十五条 医疗机构应当建立典型案件评析制度，定期对投诉、纠纷、诉讼案件和行政处罚案件开展评析，及时发现并反馈问题，督促整改落实。

第四章 依法执业

第十六条 医疗机构应当坚持以人民健康为中心，落实依法执业主体责任，严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，把依法执业要求融入机构管理运行的全过程。

第十七条 医疗机构应当按照《医疗机构执业许可证》核准登记的执业地点、类别和诊疗科目开展相应的诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。

医疗机构不得使用非卫生专业技术人员从事专业技术工作或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动。

第十八条 医务人员开展诊疗活动应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗、合理用药、合理检查，因病施治，严禁过度检查和治疗。

第十九条 医疗机构应当依照有关法律、法规、规章的规定，严格执行药品、医疗器械、医用设备、消毒药剂、血液等的进货查验、保管使用等制度，禁止擅自购置大型医用设备，禁止使用无合格证明文件、过期等不合格的药品、医疗器械、消毒药剂、血液等。

第二十条 医疗机构应当按照卫生健康主管部门制定的医疗技术临床应用管理规定，开展与其技术能力相适应的医疗技术服务，保障临床应用安全，降低医疗风险；采用医疗新技术的，应当开展技术评估和伦理审查，确保安全有效、符合伦理；开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。

第二十一条 医疗机构及其医务人员应当严格按照规定填写并妥善保管病历资料，病历填写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第二十二条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通，严禁出现诱导、欺诈和强迫等违法违规行为。

第二十三条 医疗机构应当按照规定加强信息公开管理，坚持依法依规、便民实用、及时主动的原则，建立健全医疗服务信息公开机制，提高信息质量、规范公开流程、主动接受监督。

第二十四条 医疗机构应当落实《医疗保障基金使用监督和管理条例》等相关规定，加强对本机构诊疗行为和医保基金使用情况的全面监管，确保医保基金安全、高效、合理使用。

第二十五条 医疗机构应当持续加强医德医风建设，引导医务人员大力弘扬新时代医疗卫生职业精神，严格落实廉洁从业“九项准则”，不断增强服务意识、改进工作作风，持续提升患者看病就医满意度，努力构建和谐医患关系。

第二十六条 医疗机构应当落实《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构投诉管理办法》等相关规定，加强对医疗纠纷处理工作的领导，明确职责分工、规范工作流程，坚持以合法合规、合情合理为原则，认真做好各类举报、投诉事项的受理、调查、答复、调处等工作，将医疗纠纷处理工作全面纳入法治化轨道，切实保护医患双方合法权益，维护正常医疗秩序。

第五章 普法宣传

第二十七条 医疗机构应当全面落实普法责任制，坚持以人为本、突出重点，坚持分类指导、整体推进，坚持与时俱进、探索创新，努力构建法治宣传教育长效机制，增强普法工作实效。

第二十八条 医疗机构应当坚持以全员培训为宗旨，以宪法、民法典以及卫生健康法律法规、医疗服务标准与规范、医师法等为主要内容，每年至少开展4次普法培训活动。

医疗机构应当将法治教育纳入各级干部培训计划，组织开展好系统学习和培训；领导班子全年至少开展2次集体学法活动，带头学习宪法法律和卫生健康法律法规。

第二十九条 医疗机构应当将法治教育纳入医务人员岗前培训、住院医师规范化培训以及在职培训的重要内容，推动形成“自觉守法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法”的良好氛围。法律法规知识占各类业务培训的比例不低于10%；从事法务工作的人员，每年学法时间不少于20学时。

第三十条 医疗机构应当积极开展大众普法活动，通过印发宣传册页、开设普法专栏、播放音视频、开展线上普法、举办义诊服务及“医院开放日”等形式，大力宣传卫生健康法律法规，引导社会公众了解、理解、尊重、支持卫生健康行业，共同营造尊医重卫、崇德尚法的良好环境。

第六章 组织保障

第三十一条 医疗机构法治建设应当坚持党的领导，充分发挥单位党组织把方向、管大局、保落实的领导核心作用，保障和推动法治建设的深入开展。

第三十二条 医疗机构党政主要负责人应当履行推进法治建设第一责任人职责，成立法治建设领导小组，加强对本机构法治建设的组织领导、研究部署、统筹推进、监督检查和宣传引导。

第三十三条 医疗机构应当将法治建设纳入本单位总体发展规划和年度工作计划，与业务工作同部署、同推进、同考核；党政会议每年至少研究2次法治建设工作。

第三十四条 医疗机构应当强化法治建设工作保障，将法治建设所需经费纳入单位预算，加强岗位设置及人员配备，为工作开展提供必要的办公场所和设施设备。

第三十五条 医疗机构应当落实年终述法工作制度。党政主要负责人要将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容；其他领导干部、中层骨干要在年终述职时，对履行法治建设责任情况一并作出说明。

第三十六条 医疗机构应当加强对干部职工学法用法情况及领导干部述法评议情况的考核评估，将考评情况作为本单位选人用人、评优评先、绩效考核等工作的重要依据。

第七章 监督管理

第三十七条 各级卫生健康行政部门(中医药管理局)应当加强对医疗机构法治建设的指导、管理和监督，将法治建设情况纳入等级医院评审、年度绩效考核、大型公立医院巡查等工作的指标体系，建立健全年终述法制度，将法治建设成效作为衡量医疗机构领导班子和中层领导干部工作实绩的重要内容。

第三十八条 各级卫生健康行政部门应当加强宣传引导，密切跟踪工作进展，总结提炼医疗机构法治建设的典型经验，及时研究解决工作中出现的新情况、新问题，推动医疗机构法治建设向纵深发展。

第三十九条 各级卫生健康行政部门(中医药管理局)应当强化责任追究，对不按要求开展法治建设的医疗机构，在一定范围内进行通报，必要时约谈其主要负责人；对应当进行合法性审核而未落实、应当采纳法治工作部门(或法律顾问)意见而未采纳、应当由集体决策而未集体决策，造成重大损失或严重不良影响的，依法依规追究医疗机构主要负责人、负有责任的其他领导人员和相关责任人员的责任。

第八章 附 则

第四十条 本规范自2022年4月10日起施行，有效期至2024年1月31日。

文字解读：《临沂市医疗机构法治建设规范（试行）》