日前，市政府办公室印发了《关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》,现就出台背景和主要内容等说明如下：

一、出台背景

国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》提出，“各地要巩固提升统筹层次，做实城乡居民医保地市级统筹。实现地市级基金统收统支，全面推动地市级统筹调剂向基金统收统支过渡，提高运行效率和抗风险能力”。今年的省、市政府工作报告也做出了“提高医保基金统筹层次”的部署安排。目前，我市职工医保、居民医保均未实现市级统筹，特别在市级统筹基金统收统支方面，不能有效发挥全市医保基金互助共济和分散风险的功能，不利于提升我市医保经办服务质量、构建全市统一的医疗保障标准体系。

根据《中华人民共和国社会保险法》《山东省医保局、山东省财政厅、山东省税务局关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的通知》要求，结合我市实际，研究制定了本实施意见。

二、主要内容

《实施意见》分为总体目标、基本原则、政策措施、工作要求四部分内容。

（一）总体目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入推进基本医疗保险市级统筹，全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，2020年起实现市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”和基金统收统支，增强医保基金互助共济和风险共担的功能。加快建成更加公平、更可持续、更高质量的医疗保障体系，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则。坚持基本医疗保险筹资标准、待遇水平与我市经济社会发展水平、参保人基本医疗需求相适应；坚持基金统收统支、以收定支、收支平衡、略有结余，保障医保制度可持续发展；坚持互助共济，增强医保制度公平性和可及性，稳步提高人民群众医疗保障水平；坚持市、县区责任共担，提高基本医疗保险基金共济能力和抗风险能力；坚持便民惠民，简化手续，优化流程，规范经办，为群众提供更加方便、快捷、高效的医疗保障服务。

（三）政策措施。主要是统一参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理。

一是统一参保范围。我市城镇所有用人单位及其职工和退休人员，城镇个体工商户业主及其雇工应当参加职工医保；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。我市行政区域内不属于职工医保参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、上级和我市规定的其他人员，可以参加居民医保。

二是统一筹资标准。统一全市职工医保缴费基数计算办法、缴费比例、缴费年限等政策。自2020年1月1日起，符合国家和省有关规定的连续工龄或工作年限，经人社部门认定，视同基本医疗保险缴费年限。居民医保实行个人缴费和政府补助相结合，2020年度个人缴费标准为每人每年250元。

三是统一待遇水平。按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及有关法律法规执行统一的三大目录。在市域内职工医保、居民医保分别统一普通门诊、门诊慢性病、住院医疗、大额医疗费用补助等待遇支付标准。

四是统一基金管理。基本医疗保险基金实行市级统收统支，实行“收支两条线”管理，按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，实行统一的预决算、财务会计和内部控制制度。按照社保费征管体制改革要求，统一基金征缴和拨付流程。建立医保基金上解下拨、风险管控、收支激励约束机制，通过预算管理实现基金收支平衡。全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，提高基金使用效率。建立健全基本医疗保险基金监督管理制度，实现业务财务“一体化”管理。构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，确保基金运行安全。建立市、县区分级负责、各尽其职、风险共担的基金管理机制，充分调动各方面积极性。

五是统一经办服务。严格按照全市统一的业务流程办理各项医疗保障业务，实现事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限、服务标准的“六统一”，提高经办业务规范化、标准化和专业化水平。市内定点医药机构实行全市互认和协议管理，全面实现定点医院医疗费用联网结算。大力推动网上办事和“一窗受理、一次办好”，把网上平台、移动终端、自助终端有机结合，全面实现网上办、掌上办、就近办、预约办、自助办。大力推行预约服务、应急服务等便民措施，不断提升经办服务的可及性和便捷度。

六是统一信息管理。加快推进医保信息化建设和信息系统升级改造。执行统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施编码，持续推进异地就医住院费用直接结算和门诊慢性病省内异地就医联网结算。开展医保电子凭证和移动支付工作，推进电子发票、电子处方、远程诊疗等与医保支付衔接，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

（四）工作要求。从加强组织领导、明确部门职责、做好宣传引导三个方面，对基本医疗保险市级统筹工作的组织保障提出了要求。

临沂市人民政府办公室关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的实施意见