日前，市政府办公室印发了《关于印发临沂市职工长期护理保险制度实施方案的通知》（临政办发〔2019〕12号，以下简称实施方案）,现就实施方案出台背景和主要内容等说明如下：

一、出台背景

按照山东省人民政府办公厅《关于职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）要求，2017年我市选择兰山区和费县，2018年新增沂水县，开展职工长期护理保险制度试点工作。在总结试点县区经验做法的基础上，研究制定了《临沂市职工长期护理保险制度实施方案》，经市政府同意，于2019年11月19日印发。

二、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以解决失去生活自理能力的人员长期护理保障问题为重点，以基层医疗机构和老年护理机构为依托，全面建立职工长期护理保险制度，进一步健全更加公平可持续的社会保障体系，减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，不断增加人民群众在共建共享中的获得感和幸福感。

三、主要内容

（一）明确参保范围和筹资标准。凡是参加职工基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保职工），纳入长期护理保险覆盖范围，重点保障长期处于失去生活自理能力（以下简称失能）状态的参保职工。职工长期护理保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、个人缴费和财政补助等渠道按年度筹集。筹资标准暂定每人每年100元，其中，职工基本医疗保险统筹基金按照每人每年55元划拨，同级财政补助（含福彩公益金）每人每年15元，个人承担30元（由经办机构从职工医疗保险个人账户资金中一次性划拨；没有个人账户资金的，由个人缴纳）。

（二）明确保障方式和服务内容。因年老、疾病、伤残等原因导致失能且符合规定条件的，可申请长期护理保险待遇，保障方式分为医疗专护、机构护理、居家护理。服务内容包括但不限于以下项目：1.定时巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其他给药途径。2.根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施。3.处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、大小便处理等一般专项护理。4.采集并送检检验标本。5.指导吸氧机和呼吸机的使用。6.对病情发生重大变化的病人及时处理，必要时协助转诊。7.在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预。8.对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。9.辅助进食、翻身、洗澡等生活照料内容。

（三）明确支付范围和待遇标准。符合条件的失能人员，接受医疗专护、机构护理、居家护理，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长期护理保险医疗护理服务、基本生活照料服务项目范围的护理费用，按规定标准纳入长期护理保险支付范围。参保职工发生的符合规定的长期护理保险费用不设起付线。协议定点医护机构实行医疗专护的医疗服务支付比例为80%，实行机构护理的医疗服务支付比例为85%，其余费用由个人自负；生活照护服务项目按照每人每天15元标准实行定额支付。实行居家护理的按定额补助标准支付。长期护理保险承办机构每月与定点医护机构按照定额结算标准进行结算支付。

（四）明确申请流程和评定标准。参保职工向护理保险承办机构提出申请，承办机构接到申请后，15个工作日内组织医护专家对申请人进行生活能力评定，提出书面结论，定期报医保经办机构备案。 按照《日常生活能力评定量表》进行评定，分数低于55分(不含55分)，长期护理保险承办机构审核通过后于次月纳入护理保险待遇范围。

（五）加强医护机构协议定点和服务管理。长期护理保险实行定点医护机构协议管理。符合条件的基本医疗保险协议定点医院及医养结合机构，均可向县级医保经办机构申请协议定点医护机构。协议定点医护机构应为所有入住参保职工建立医护档案，记录诊疗信息，进行合理诊治，主动向参保职工提供每日医护费用明细清单。

（六）加强组织落实。全市实行统一政策规定、统一筹资和待遇标准，按照属地管理、分级负责的原则，市本级和各县区医保经办机构分别负责市本级和辖区长期护理保险工作。在确保资金安全和有效监控前提下，市级医保部门通过购买服务委托第三方机构具体承办长期护理保险业务，市本级和县区分别从中标的具有资质的商业保险机构中选择承办机构，签订承办协议，建立盈亏机制，不断提高经办管理服务能力和基金使用效益。

临沂市人民政府办公室关于印发临沂市职工长期护理保险制度实施方案的通知