近日，市政府办公室印发了《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，现将有关内容解读如下。

一、起草背景

目前，临沂市参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用全部由个人账户支付或个人自费，医保统筹基金不报销。随着医保制度改革不断深化，参保职工门诊保障需求提高，个人账户的保障功能不足、共济性不强、减轻负担不明显的局限性凸显，还出现小病大治、门诊转住院、住院率畸高、甚至欺诈骗保现象，亟需建立门诊共济保障新机制。

2021年12月31日省政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），要求各市全面建立职工普通门诊统筹制度。该项制度的建立将推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式的转变，提高了职工门诊待遇水平。

二、起草过程

参照学习省内其他市做法，市医保局起草了《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），7月6日，通过“开门决策”的形式，市政府常务会议审议通过；8月19日，市委深改会议审议通过。

三、主要内容

《实施细则》分为六部分，共二十条。

（一）职工普通门诊待遇部分。全市统一设定门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。具体标准为：一级及以下、二级、三级定点医疗机构累计起付标准分别为200元、400元、800元，在职职工政策范围内支付比例分别为70%、60%、50%，退休人员提高5个百分点（分别为75%、65%、55%）。在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为1500元。2022年最高支付限额为750元。根据职工门诊统筹制度实施情况、个人账户改革情况和基金承受能力，适时提高最高支付限额，进一步调整提高保障水平。

（二）个人账户使用管理部分。调整职工医保个人账户的计入办法。一是继续保留个人账户，个人账户历史结余仍归参保人员所有。二是改革职工单位缴纳计入个人账户的部分。具体分为两个阶段实施：从2022年12月起至2023年12月底，将在职职工单位缴费部分划入个人账户部分调减到现行标准的50%（在职职工45周岁及以下的按本人缴费基数的0.65%计入个人账户，45周岁以上的按本人缴费基数的0.85%计入个人账户）；退休人员个人账户划入政策保持不变。从2024年1月起，在职职工单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下、70周岁及以上的退休人员划入额度统一调整为2023年度统筹区基本养老金平均水平的2%和2.5%。三是拓宽了个人账户使用范围。

（三）其他。规范职工门诊统筹制度与其他医保制度的衔接，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制。

临沂市人民政府办公室关于印发《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知