近日，市政府办公室出台《关于印发<临沂市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案>的通知》（以下简称《实施方案》），现将内容解读如下：

一、起草背景及过程

党中央、国务院和省委、省政府高度重视困难群众医疗保障工作，2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出“健全统一规范的医疗救助制度”；国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、山东省人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号），也对“聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化医保三重制度综合保障”提出了明确要求。

根据《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）文件要求，结合我市实际，市医保局起草了《实施方案》，并征求市财政局、市民政局、市卫生健康委、市税务局等部门的意见，进行了修改完善。

二、主要内容

《实施方案》从总体要求、明确医疗救助对象范围、确定医疗救助对象参保资助标准、强化三重制度综合保障功能、规范经办管理服务、引导社会力量参与救助保障、完善组织保障机制等七个方面提出了具体实施措施。

（一）明确医疗救助对象范围。将医疗救助对象范围扩大到困难居民和职工，并统一为六类人员：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。

（二）确定医疗救助对象参保资助标准。减轻医疗救助对象参加居民医保个人缴费负担，对特困人员实行医疗救助全额资助，对低保等其他人员实行医疗救助定额资助。

（三）强化三重制度综合保障功能。

1.强化基本医保主体保障。持续巩固住院待遇保障水平，补齐门诊保障短板。医疗救助对象在本省域内定点医疗机构异地就医的，取消异地就医个人先自付比例。

2.实施大病保险倾斜政策。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类人员，大病保险年度起付线降低50%，分段报销比例均提高5个百分点，取消年度最高支付限额和大病保险特药起付线。

3.夯实医疗救助托底保障。将住院费用、门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险等报销后的政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（统称政策范围内个人负担费用），按规定全部纳入医疗救助保障范围，并实施分类救助措施。一是对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，按特困人员100%、低保对象及返贫致贫人口70%的救助比例给予医疗救助，年度医疗救助限额3万元，年度救助限额由原特困人员限额2万元、低保对象及返贫致贫人口限额1万元，统一提高至3万元。经三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分按70%救助比例给予再救助，年度再救助限额2万元。二是对低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过3000元以上部分按50%救助比例给予医疗救助，年度医疗救助限额2万元，年度救助限额由原限额1万元提高至2万元。经三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过10000元以上部分按70%救助比例给予再救助，年度再救助限额2万元。三是建立因病致贫重病患者依申请救助机制，具体认定办法按照省民政厅、省医保局等相关部门制定的相关规定执行。对经认定符合条件的，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过全市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%救助比例给予医疗救助，年度医疗救助限额2万元。

此外，《实施方案》还从建立预警监测机制、提高经办管理水平、发挥社会救助作用、强化组织保障、加强基金预算管理等方面提出明确要求。