定点零售药店

对定点零售药店医保基金使用情况的检查

是否盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品骗取医疗保障基金等；是否严格履行医保服务协议。

一般检查事项

现场检查、书面检查、数据分析

抽查比例为定点医疗机构5%，定点零售药店1%，可根据年度工作计划实际调整确定；抽查频次为每年1-2次。

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第一款“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。”第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”

定点医疗机构

对定点医疗机构医保基金使用情况的检查

是否虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，为非定点医药机构提供刷卡记账服务，串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取医疗保障基金；是否严格履行医保服务协议。

现场检查、书面检查、数据分析