临医保发〔2021〕33号

各县区医保局、市医保中心、市基金稽核中心，市直定点医疗机构：

根据省医保局有关文件要求，现将我市异地就医有关政策明确如下：

一、异地就医人员整合简化为两类

我市异地就医人员是指因在市外异地安置退休、常驻市外异地工作、长期市外异地居住，以及转诊转院到市外就医、自行外出到市外就医、因出差等临时在市外就医的参加临沂市职工医保或居民医保的人员。根据省局统一要求，一是将原异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员，统一整合简化为“异地长期居住人员”。二是将原转诊转院人员，自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一整合简化为“临时外出就医人员”。

二、统一规范异地就医有关政策

（一）全面实现市内就医无异地。不论职工医保还是居民医保，凡在临沂市内的定点医疗机构就医，不需要提供任何证明材料，不需要备案，实现直接结算。

（二）明确普通门诊统筹报销政策。目前我市已实行居民普通门诊统筹政策，我市参保居民因异地长期居住、临时外出就医在市外各级定点医疗机构普通门诊就医（含省内跨市异地、跨省异地），均应享受我市居民普通门诊统筹待遇，异地普通门诊报销金额与市内普通门诊统筹报销金额合并计算，不超过普通门诊统筹年度最高支付限额。

待省局明确职工医保个人账户改革政策后，我市将适时实行职工医保普通门诊统筹制度。

（三）明确市外异地住院报销政策。异地长期居住人员在市外定点医院住院报销，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行就医地政策，医保待遇执行临沂市内相应医保结算等级定点医院的医保起付标准和支付比例。临时外出就医人员在市外定点医院住院报销，执行就医地的医保目录，参保职工个人首先自负比例为5%、参保居民个人首先自负比例为10%，未按规定备案的分别为10%、20%，纳入统筹的政策范围内医疗费用在扣除个人首先自负后，再执行临沂市内三级定点医疗机构的医保起付标准和支付比例。异地住院报销额度与市内住院报销金额合并计算，不超过住院统筹年度最高支付限额。

（四）落实市外异地就医直接结算。取消市外异地就医住院、普通门诊定点医院家数的限制，参保人转诊备案在市外就医地的所有联网定点医疗机构住院、门诊就医均可直接结算。门诊慢特病联网结算在国家出台规定之前，暂按我市目前政策执行。

三、抓好异地就医政策落实落地

省局拟于9月10日前实现“市内就医无异地”和“门诊统筹实现跨省跨市使用”，且实行任务落实情况日调度。各县区局要提高政治站位，坚决贯彻执行并落实好省市统一政策和统一要求。各级医保经办机构要及时优化调整业务流程，加强内部业务培训，加大对参保群众的政策宣传力度，待市医保信息系统调整到位后，全面实现市内就医无异地，确保我市异地就医人员在市外就医地和市外参保人员在我市定点医疗机构就医实现跨市、跨省门诊统筹直接结算。

本通知规定的普通门诊统筹报销等其他政策自2021年9月6日起执行，市外异地住院报销政策自2021年10月1日起执行，原有规定与本通知不一致的，以本通知为准；上级出台新文件与本通知不一致的，按上级文件要求执行。

临沂市医疗保障局

2021年9月3日

（此件主动公开）

（联系科室：市医疗保障局待遇保障科）