临医保发〔2023〕28号

临沂市医疗保障局 临沂市卫生健康委员会

关于印发《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》的通知

各县区医疗保障局、卫生健康局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室、教育体育和卫生健康局，市直各定点医疗机构：

现将《临沂市日间手术医保支付管理工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

临沂市医疗保障局  临沂市卫生健康委员会

2023年9月19日

（此件主动公开）

临沂市日间手术医保支付管理工作方案

为进一步深化医保支付方式改革，合理控制医疗费用，提升医保基金使用绩效，减轻参保人员费用负担，有效提高医保定点医院住院周转率，使人民群众有更多获得感，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈关于进一步深化基本医疗保障支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）等文件精神，在试点的基础上，结合我市实际，进一步推进日间手术医保支付管理工作，制定以下工作方案。

一、日间手术病种

日间手术是指患者按照诊疗计划于1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），以及因病情需要延期总计不超过48小时住院的特殊病例。按照诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平、功能定位和诊疗范围的原则，在专家论证和具体实践的基础上，选择45个日间手术病种（见附件1）开展医保支付。

二、实施范围

全市二级及以上医保定点医疗机构可申请开展日间手术。定点医疗机构应填写《临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表》（附件2），按照医保协议分级管理要求，市、县区医保经办机构分别受理辖区内定点医疗机构申请，报市医保经办机构审核后开通日间手术医保支付功能。

三、费用结算和管理

（一）参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订《临沂市XX医院日间手术患者知情同意书》（见附件3）。患者同意并签订知情同意书后，应及时办理日间手术登记手续，并于登记后1周内住院行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用不再纳入日间手术结算，按普通门诊医保待遇结算。

（二）纳入日间手术管理的病例，按住院医保待遇结算。日间手术费用包括：日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指签订知情同意书后与日间手术治疗直接相关的术前检查、化验等费用），术后必要处置费用（如换药、拆线等）。

（三）日间手术实行按病种付费管理。医疗机构按照项目收费，参保人个人承担医疗费用按照现行医保政策执行。基本医保支付医疗机构费用计算公式为：基本医保支付额=医保支付标准-（医疗总费用-基本医疗保险报销额）。对实际费用超出医保支付和参保人承担医疗费用之和的部分，由医院自行承担；如参保患者医疗总费用低于医保支付标准70%的，改为按项目付费方式进行医保结算支付。

（四）实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以于入院48小时内出院的患者，或其他不符合规定的情况，应退出日间手术管理，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行计算，医疗费用纳入医保总额控制管理。日间手术单病种付费退出率严格控制在20%以内。

四、有关要求

（一）定点医疗机构要成立日间手术管理部门（中心），日间手术部门（中心）参照普通住院管理。要严格掌握日间手术适应症及入出院标准，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，规范填写病案首页，实现与医保信息系统对接，准确上传费用明细和必要的医保结算清单，做到合理检查、合理治疗，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。要做好日间手术医保编码的对照工作，在医保结算中一律使用医保编码。日间手术落实情况纳入定点医疗机构年度考核评价。

（二）将日间手术医保支付纳入协议管理内容。实行日间手术后的病种医疗总费用，应比原住院治疗费用有明显下降。医保经办机构要加强对定点医疗机构的监督管理，对定点医疗机构存在日间手术病种平均医疗费用高于普通住院同一种疾病平均治疗费用、参保人个人医疗费用负担高于普通住院同一种疾病的个人医疗负担、开展日间手术存在医疗安全隐患或医疗质量不可控等现象的，立即停止该医疗机构日间手术病种医保支付。

（三）定点医疗机构不得采用让患者外购药品等方式转嫁医疗费用，也不得将日间手术应包含的费用转移到门诊另行收费。对日间手术患者出院时确需带药的，定点医疗机构要严格按临床规范和协议约定执行。

（四）医保经办机构要做好医保信息系统改造和费用结算工作，规范日间手术费用医保支付流程，指导定点医疗机构准确上传费用明细和医保结算清单，加强对定点医疗机构落实医保协议情况和有关规定的监督检查，建立费用信息公示制度，确保日间手术医保支付工作落到实处、见到成效。市医保局将根据日间手术开展情况，适时修订支付标准和增减病种。

（五）各级医保部门和定点医疗机构要通过多种途径积极宣传引导日间手术医保支付工作，在医院采取展板、宣传册、LED屏等多种形式开展宣传，保障患者的知情权、选择权，为日间手术推进工作创造良好环境。

本通知自2023年10月1日起执行，此前有关规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。

附件：1.临沂市日间手术病种及术式目录

2.临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表

3.临沂市XX医院日间手术患者知情同意书

附件1

临沂市日间手术病种及术式目录

附件2

临沂市开展日间手术医疗机构评估备案表

申报日期：                  （单位盖章）：

附件3

临沂市XX医院日间手术患者知情同意书

编号：

经临床医师诊治，并经参保人：   身份证号：

同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊结算。特此告知参保人。

   参保人签字：                    经治医师签字：

   年    月    日                  年    月    日

   代理人签字：                    参保人联系电话：

   年    月    日  

…………………………………………………………………………

临沂市XX医院日间手术患者知情同意书

编号：

经临床医师诊治，并经参保人：      身份证号：

同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊结算。特此告知参保人。

参保人签字：                     经治医师签字：

年    月    日                   年    月    日

代理人签字：                     参保人联系电话：

年    月    日

政策解读：《关于印发<临沂市日间手术医保支付管理工作方案>的通知》