临医保发〔2024〕15号

各县区医疗保障局，高新区民政卫生工作办公室，沂河新区社会保障办公室，局属事业单位，相关市直定点医疗机构：

为深入推进我市医保支付方式改革，建立符合精神类疾病临床诊疗特点医保支付体系，提高医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，根据《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）和省医保局有关文件精神，结合我市实际，现就精神类疾病住院医疗费用实行按床日付费的有关事项通知如下。

一、实施对象范围

我市基本医疗保险参保人员（含职工和居民）在全市医保定点精神专科医疗机构和综合医院精神科发生的、符合规定的精神类疾病住院医疗费用纳入按床日付费管理范围。

二、实施病种范围

严重精神障碍类疾病为精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓（伴发精神障碍）6种；其他的为非严重精神障碍类疾病。

三、医保支付标准

精神类疾病按床日支付标准为：0-30天（含），三级定点医疗机构每床日350元、二级定点医疗机构每床日250元、一级定点医疗机构每床日160元；30天以上，三级定点医疗机构每床日280元、二级定点医疗机构每床日170元、一级定点医疗机构每床日120元。支付标准适时进行动态调整。

四、费用结算办法

（一）收付费办法。参保人员发生的住院医疗费用与定点医疗机构仍按项目收费、按现行医保政策进行报销。医保经办机构与医疗机构按医保支付标准进行付费，计算公式为：基本医保支付额=（每床日支付标准×实际住院天数）－（医疗费总额－基本医疗保险报销额）。如参保患者住院总费用低于医保支付标准70%的，医保经办机构与医疗机构按项目进行医保结算。按床日付费纳入定点医疗机构协议管理和年度总额控制管理范围。

（二）退出按床日付费的情形。（1）实际住院日≤7天的当次住院医疗费用；（2）因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离支付标准的病例；（3）外伤性精神病患者的住院医疗费用。

（三）相关事项说明。（1）严重精神障碍病患者住院不计起付线。（2）按照“算头不算尾”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入。（3）退出按床日付费参保患者，医保经办机构与医疗机构按项目或按DRG进行付费。（4）住院天数按照一个自然年度计算，同一患者不同等级医疗机构住院天数分别累计计算。对于跨年度住院的，按照出院时间所在年度累计住院天数。

（四）凡主诊断符合实行精神类疾病按床日付费的，一律纳入按床日付费管理。患者出院结算使用床日费用住院（9934）医疗类别进行医保结算。医保部门与医疗机构按照“按月结算、年终清算、结余留用、合理超支分担”的原则进行结算。对实际费用超出医保支付和参保人承担医疗费用之和的部分，由医院自行承担；对实际费用低于医保支付和个人承担医疗费用之和的结余部分，作为医院医务性收入。医疗机构年度住院总费用较上年度增幅异常的，优化调整年终清算结余留用和合理超支分担比例。

五、其他相关要求

（一）各定点医疗机构要严格规范诊疗行为，严把入院、出院标准，严禁过多检查、过度诊疗、冒名住院、分解住院等违规行为，不断提升医疗服务质量，为患者提供优质高效的医疗服务。

（二）各级医保部门和医保经办机构要督促有关医疗机构落实好精神疾病按床日付费工作，将其纳入医保协议管理，强化日常审核、稽核和监督检查，有效控制不合理医疗费用，提高基金使用效率。

（三）精神类疾病按床日付费的退出率严格控制在定点医疗机构总病例数的20%以内。

本通知自2024年8月1日起实施，以患者入院时间执行。此前文件要求与本通知不一致的，按本通知执行。

 附件：精神类疾病诊断名称及医保编码

临沂市医疗保障局

2024年7月2日

（此件主动公开）