各县区医疗保障局、卫生健康局：

近日，安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题被新闻媒体曝光，在社会上造成恶劣影响，警示我们医保基金监管仍存漏洞、监管责任尚未压实，维护医保基金安全任务依然艰巨。

根据国家和省有关部署和要求，为进一步压紧压实医保基金监管责任，严厉打击违法违规使用医保基金行为，现将《全市医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》印发给你们，请结合实际，抓好贯彻落实。

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临沂市医疗保障局      临沂市卫生健康委员会

  2020年12月20日

（此件主动公开）

（联系科室：市医疗保障局基金监督管理科）

全市医保定点医疗机构专项治理“回头看”

工作实施方案

为持续构筑打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全，根据省医保局、省卫生健康委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（鲁医保发〔2020〕77号）文件要求，决定在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击违法违规使用医保基金行为，结合我市实际制定本方案。

一、目标任务

从严落实国家和省医保基金监管要求，巩固违规使用医保基金行为专项治理成果，通过在全市定点医疗机构开展专项治理“回头看”，进一步规范定点医疗机构诊疗服务行为，提高医保基金监管精细化水平，构建医保基金监管长效机制。

二、总体安排

（一）时间范围

专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。

（二）治理内容

1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

（三）检查方法

1.集中筛查。通过筛查2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户和老年病轻症患者住院结算情况，集中进行核查处理。

2.线索核查。充分利用举报线索，以举报线索为切入点，完善投诉举报线索处理流程，举一反三，严格核查诱导住院、虚假住院的医疗机构。

3.整改排查。排查前期专项治理、循环交叉检查、日常检查过程中的检查死角，重点范围是一级医院、民营医院、诊所等，着重整治“假病人”“假病情”“假诊疗”等典型欺诈骗保行为。对既往存在诱导住院、虚假住院情形的定点医疗机构，全面排查是否存在屡查屡犯、整改不彻底的问题。

各县区要统筹检查力量，为满足专业性、技术性检查需要，可聘请第三方机构和相关专家参与辅助检查，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、夜查行动、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。

三、工作要求

（一）进一步深化思想认识。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。医保基金监管工作事关民生，关系群众切身利益，党中央、国务院和省、市党委政府对医保基金安全高度重视，习近平总书记多次就加强医保基金监管作出重要指示批示，各县区医保、卫生健康部门要进一步提高政治站位，增强政治意识，以高度的使命感、责任感、紧迫感，狠抓工作落实，全力做好专项治理“回头看”工作。

（二）进一步加强督导检查。各县区医保、卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位，要主动联合公安、市场监管、纪检监察等部门，健全工作机制，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，切实提升治理成效。市医保局、市卫生健康委将适时采取“四不两直”、抽查复查、集中督导等方式，就各县区“回头看”情况进行督导检查，对工作推进不力的将严格追究相关责任。

（三）进一步强化舆论宣传。各县区要注重发挥新闻媒体的宣传和舆论监督作用，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题，落实好举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。要充分发挥基金监管重大案情曝光台作用，对专项治理“回头看”期间发现的典型案例，发现一例，曝光一例，强化震慑作用。

（四）进一步加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由当地医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交相关部门依法处理。

各县区每周五上午12：00前将本周专项治理“回头看”工作情况以书面形式同时报市医保局和市卫生健康委，并填报《临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表》（附件2）。2021年1月23日前，各县区医保、卫生健康部门分别向市医保局、市卫生健康委报送“回头看”情况总结报告。

联系人：

临沂市医疗保障局 王鲁斌  电话：7357912

临沂市卫生健委员会 王 浩   电话：8313084

附件：1.临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作专班

2.临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表

附件1

临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作专班

为推进全市医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作深入开展，确保医保基金监管和打击欺诈骗保工作取得实效，决定成立临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作专班。

一、工作专班

组长：市医疗保障局四级调研员   张晓峰

市卫生健康委员会党组成员、副主任  韦 伟

成员：市医疗保障局基金监督管理科科长   付 伟

市医疗保险事业中心基金稽核科科长  吴 迪

市医疗保险事业中心信息统计科科长  王贵铭

市医疗保障局基金监督管理科科员  王鲁斌

市卫生健康委员会规划财务科二级主任科员  吕 峥

市卫生健康委员会政策法规与监督科科长 麻信心

市卫生健康监督执法支队医政监督一科科长  宋会雨

主要职责：负责统筹指导县区医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作，做好检查力量协调、信息技术支持和治理成效督导工作；强化同公安、市场监管、纪检监察等部门协同配合，对发现的问题线索依据部门管理权限及时做好移送、通报；做好综合调度工作，按时向省级业务主管部门报送专项治理“回头看”情况，重大问题及时请示汇报。

二、工作要求

1.切实提高政治站位。专班工作人员要深入贯彻落实中央和省、市关于定点医疗机构专项治理“回头看”工作有关部署和要求，把维护医保基金安全作为当前一项重大政治任务抓紧抓实。

2.认真履行工作责任。要把治理违法违规使用医保基金行为的责任扛在肩上，强化担当意识，做好形势研判，确保专项治理“回头看”工作重点突出、措施有力、推进有序、取得实效。

3.严格遵守工作纪律。要严格遵守法律法规，不得违规接受监管对象的吃请、礼品礼金，不得泄露案件查办督办过程中应当保守的秘密等，坚决杜绝一切形式主义、官僚主义等不正之风。

附件2

临沂市医保定点医疗机构专项治理“回头看”情况统计表

填报单位：   填报时间： 年 月 日

序号	治理内容	定点医疗 机构名称	存在的问题	处理措施	是否完成	备注
1	诱导住院
2	虚假住院
3	其他方面

负责人：        填报人：        联系方式：