临政办字〔2018〕78号

各县区人民政府，市政府各部门、各直属机构，临沂高新技术产业开发区管委会，临沂经济技术开发区管委会，临沂临港经济开发区管委会，临沂商城管委会，临沂蒙山旅游度假区管委会，临沂综合保税区管委会：

《临沂市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

临沂市人民政府办公室

2018年6月11日

（此件公开发布）

临沂市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）文件精神，进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革，现结合我市实际，制订本方案。

一、指导思想

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，全面落实国家、省相关工作部署，大力推进基本医疗保险支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、总体目标

进一步加强和完善医保基金预算管理，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，形成符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。不断扩大按病种收付费的病种数量，力争到2018年年底，按病种收付费的病种数量达到150种；积极探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

三、主要任务

（一）进一步加强医保基金总额控制。发挥总额控制在医保支付方式改革中的重要作用，结合医保基金预算管理不断完善总额控制措施，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对结余或超额指标，认真进行分析，按照协议约定，提出合理解决意见，保证医疗机构正常运转。在确定总额控制指标时，应适当向基层医疗卫生机构、中医医疗机构、儿童医疗机构等倾斜。支持医共体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的医保支付政策。

（二）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务、门诊统筹，可按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

1.按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种收付费。逐步将日间手术纳入病种收付费范围。按照“先易后难、稳步推进”的思路，逐步增加病种的数量，充分利用既往大数据，通过谈判协商机制，合理确定病种付费标准，并建立动态调整机制。

2.按床日付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用比较稳定的疾病推行按床日付费。要按照不同疾病发展的规律，治疗各阶段的费用特征以及医疗机构的类别，合理测算确定不同病种的平均住院日和床日付费标准，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

3.按人头（或次均）定额付费。对于不能按病种、按床日付费的住院患者，在总额控制的基础上实行按人头（或次均）定额付费。对基层医疗服务、门诊统筹，实行按人头付费，明确按人头付费的基本医疗服务包范围，并根据基本医疗服务包范围合理测算确定按人头付费定额标准。

（三）落实各项配套改革措施。严格规范基本医保责任边界，不得将公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等纳入医保支付范围。健全完善分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。加强医疗服务规范化管理，执行全省统一的疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，加快分级制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准、医疗服务项目技术规范。建立全市医保执业医师、执业护士等基础信息资源库，统一医保药品、诊疗项目编码。进一步理顺优化医保经办流程，逐步进行系统整合，将基本医保、大病保险及异地就医联网结算费用一并纳入一体化结算拨付系统和医疗服务监管体系，确保医疗保险基金及时结算拨付。加强对医疗机构执行医保政策的考核评价，将考核结果与医保基金支付挂钩。

四、保障措施

（一）加强领导，密切协作。加大推进医保支付方式及相关领域改革协调力度，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。人社、卫计、财政、物价、中医药等部门要加强沟通配合，落实各自职责，协同推进医保支付方式改革工作。

（二）加强评估，稳步实施。及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，通过评估发现支付方式改革中存在的问题并予以完善。不断总结适合我市的经验做法，持续探索创新。

（三）加强宣传，正确引导。坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。加强与新闻媒体的沟通，主动宣传医保支付方式改革取得的进展及成效，及时回应社会关切，为进一步深化医保支付方式改革营造良好的社会环境和舆论氛围。