临政办发〔2019〕14号

各县区人民政府，市政府各部门、各直属机构，临沂高新技术产业开发区管委会，临沂经济技术开发区管委会，临沂临港经济开发区管委会，临沂商城管委会，临沂蒙山旅游度假区管委会，临沂综合保税区管委会，各县级事业单位，各高等院校：

《临沂市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

临沂市人民政府办公室

2019年11月29日

临沂市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

为贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（鲁政办发〔2019〕27号），全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施工作，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，强化基金共济能力，提升管理综合效能，整合两项保险基金及管理资源，实现两项保险统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间生育保险待遇不变，确保制度可持续。

二、主要措施

（一）统一参保登记。本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业等单位（以下简称用人单位）在参加职工医保的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的，合并实施时，原则上生育保险随医疗保险参保缴费。

（二）统一基金征缴和管理。两项保险统一征缴，基金合并运行。合并后的用人单位职工基本医疗保险缴费比例，按照参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定，其中机关、事业单位生育保险缴费比例为0.2%，企业生育保险缴费比例为1%。原两项保险缴费基数不一致的，统一按医疗保险缴费基数核定新缴费基数。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡原则，建立费率确定和调整机制。

生育保险基金收入不再单列，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中。生育医疗费用执行我省基本医疗保险、生育保险药品目录及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。进一步深化支付方式改革，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。充分利用协议管理，强化生育医疗服务监督，规范生育医疗服务行为，避免生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。规范经办流程，经办管理统一由医保经办机构负责，经费列入同级财政预算。实施流程再造，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四个最”工作要求，推动经办服务水平提质增效。利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，将生育保险医疗费用结算平台并入职工基本医疗保险结算平台。

（五）确保职工生育期间的生育保险待遇不变。职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，按照《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴支付，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》《山东省女职工劳动保护办法》《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴和工资不重复享受。参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照我市规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。

完善生育医疗费用支付方式。用人单位按相关规定，参加职工基本医疗保险并按时足额缴纳医保费用的，其职工享受生育医疗费用待遇执行我市医疗费用免责期政策。连续足额缴费不满1年的，待足额缴纳费用满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。

（六）确保制度可持续。通过合并两项保险，增强基金统筹共济能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率动态调整机制，健全基金风险预警机制，强化基金行政监督和社会监督，保障基金安全运行，实现制度可持续发展。

三、工作要求

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，各级各有关部门要提高政治站位，加强组织领导，严格按照有关要求有序推进。建立由医保、财政、人社、卫生健康、税务等部门参与的两项保险合并实施工作推进机制，负责研究解决工作落实中的重点难点问题，共同推进两项保险合并实施。

（二）精心组织实施。按照国家和省确定的主要目标任务、政策措施等要求，2019年12月上旬，市医保部门要制定经办操作规程，推进生育定点机构协议管理，确保基金收支平衡，参保人员相关待遇不降低，保证新旧制度平稳过渡；2019年12月中旬，市医保部门要完成相关信息系统调整，确保2019年年底前两项保险顺利合并实施。

（三）强化宣传引导。各级各有关部门要大力宣传两项保险合并实施的重要意义，准确解读相关政策。坚持正确的舆论导向，让参保人员充分了解政策变化和改革红利，为推动两项保险合并实施营造良好社会氛围。

本方案自2020年1月1日起施行。

文字解读：《临沂市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》

图表解读：临沂市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

音频解读：临沂市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案