各县区医疗保障局，市局机关各科室、市医保中心：

现将《临沂市医保基金“双随机、一公开”抽查工作指引》印发给你们，请抓好贯彻落实。

临沂市医疗保障局

 2020年9月12日

临沂市医保基金“双随机、一公开”

抽查工作指引

本工作指引适用于临沂市各级医保部门组织实施医保基金“双随机、一公开”抽查事项的现场检查，依法开展对定点医疗机构、定点零售药店等各类检查对象医保基金使用情况的监督检查。

一、抽查事项

（一）对定点医疗机构医保基金使用情况的监督检查

（二）对定点零售药店医保基金使用情况的监督检查

二、检查流程

（一）检查准备。通过“双随机、一公开”监管工作平台，从检查对象名录库和执法检查人员名录库中，随机抽取检查对象和执法检查人员，并进行随机匹配。

（二）现场检查。现场检查人员不得少于2人，并应当主动出示行政执法证件，向检查对象发放检查告知书，告知配合检查的相关要求，规范做好检查记录。检查事项全部完成后，要求被检查对象在检查表上签字盖章予以确认。现场检查应进行全过程执法记录。

（三）结果认定。检查结果的类型包括：未发现问题、发现问题已责令改正、不配合检查情节严重、发现问题待后续处理。

1.通过对此次抽查所匹配的抽查事项的检查，未发现违反本指引所列法律法规的，可认定为“未发现问题”。

2.对检查发现的违反本指引所列法律法规的行为，通过指导、提示、告诫等方式要求企业当场改正，且已当场改正的，可认定为“发现问题已责令改正”。

3.有以下情形之一的，可认定为“不配合检查情节严重”：

（1）拒绝检查人员或其委托的专业机构进入被检查场所的；

（2）拒绝向检查人员或其委托的专业机构提供相关材料的；

（3）其他阻扰、妨碍检查工作的行为，致使检查工作无法正常进行的。

4.对检查发现的违反本指引所列法律法规的行为，不能通过指导、提示、告诫等方式现场纠正，需进一步调查处理的，可认定为“发现问题待后续处理”。经进一步调查确定没有问题的，将检查结果修改为“未发现问题”。经进一步调查，确实存在违反本指引所列法律法规的行为，且通过立案调查等方式进行了处理的，检查结果不变。

（四）审核公示。按照“谁检查，谁录入，谁公示”的原则，检查工作结束之日起20个工作日内，将抽查情况及处理结果录入山东省“双随机、一公开”监管工作平台，并在“信用中国（山东临沂）”等政务网站公开公示。

三、检查内容

（一）对定点医疗机构医保基金使用情况的监督检查

检查定点医疗机构及其工作人员是否存在以下行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；将应由个人负担的医疗费用计入医保基金支付范围；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院骗取医保基金支出；挂床住院违规使用医保基金；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出；通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院；涉及定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取医保基金支出的行为；

（二）对定点零售药店医保基金使用情况的监督检查

检查定点零售药店及其工作人员是否存在以下行为：通过聚敛盗刷社保卡（医保卡），为参保人员套取现金；诱导参保人员违规使用医保基金购买化妆品、生活用品；为参保人串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；涉及定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医保基金支出的行为。

四、检查依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》第七十七条

县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

（二）《中华人民共和国社会保险法》第八十七条

社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

（三）《中华人民共和国社会保险法》第八十八条

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。