各县区医疗保障局，市局机关各科室、局属事业单位：

现将《临沂市医保基金监管“双随机、一公开”抽查工作实施细则》印发给你们，请抓好贯彻落实。

临沂市医疗保障局

 2021年6月15日

临沂市医保基金监管“双随机、一公开”

抽查工作实施细则

第一条  为深化“放管服”改革，优化营商环境，加强医疗保障事中事后监管，根据《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》(国发〔2019〕18号)和《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号）等规定要求，结合我市工作实际，制定本细则。

第二条  本细则所称“双随机、一公开”是指医疗保障部门对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和个人使用医保基金、享受医保待遇等相关行为和信息进行监管，随机抽取检查对象、随机选派检查人员，及时公布检查过程和查处结果的工作机制。

第三条  市医疗保障局负责组织、协调和指导全市医保基金监管“双随机、一公开”抽查工作，牵头制定实施方案、编制随机抽查事项清单、建立检查对象名录库、执法检查人员名录库；联合市场监管、财政、卫健等部门在各自职责范围内协同开展监督检查。各县区医疗保障局负责对本辖区检查对象的抽查检查实施工作，主动做好部门联合。

第四条  编制公布随机抽查事项清单。各县区医疗保障局根据权力事项清单及责任清单编制随机抽查事项清单，经审定后对外公示，并根据法律、法规、规章立改废释和工作实际情况等进行动态调整，及时通过政府网站和山东省政府部门联合“双随机、一公开”监管平台向社会公开。

第五条  建立健全“两库”。依托山东省“双随机、一公开”监管工作平台建立检查对象名录库和执法检查人员名录库。检查对象名录库应涵盖本局随机抽查事项对应的全部机构或单位，由医保中心相关业务科室提供。执法检查人员名录库原则上由局机关及医保中心具有行政执法资格、从事日常监管的工作人员组成。各县区医保部门根据检查对象和执法检查人员变动情况，对“两库”进行动态调整。

第六条  抽查可以采取现场检查、线上数据审核、走访调查等方式进行，其中对定点医药机构的抽查主要采取现场检查方式进行。医疗保障部门可通过政府购买服务方式聘请会计师事务所、商业保险公司等第三方机构或者医疗、财务、信息等领域专业人员开展相关工作，满足专业性、技术性抽查检查需要。

第七条  抽查应严格按照确定的计划进行，不得随意扩大抽查范围和抽查对象。因投诉举报、大数据监测、上级部门交办或其他部门移送案件线索等原因需要对确定的检查对象检查时，不采取“双随机”方式。

第八条  各县区医疗保障局应当于每年一季度提交本年度双随机抽查计划，抽查计划要保证必要的检查对象覆盖面，保证必要的监管力度，同时防止过度检查。

第九条  各县区医疗保障局应按计划开展双随机抽查工作，统一使用平台随机抽取检查对象和匹配检查人员，做到全程留痕、责任可追溯。抽取检查对象时，原则上在同一年度内对同一对象的抽查次数不超过2次。抽取现场检查人员时，原则上按2人一组抽取。对被投诉举报较多、有严重违法违规记录、失信等级高等特殊监管对象，要加大随机抽查力度，适当提高抽查比例和频次。

第十条  检查组应当依据随机抽查事项清单明确抽查内容，按照制定的检查方式、程序和要求开展检查工作，不得超越职权从事其他活动。

第十一条  对检查对象实地检查时，检查人员不得少于两人，并应当出示相关证件，可采取以下措施：

（一）依据法律法规规定查阅、复制有关账册、合同和相关资料，向当事人、知情人调查了解相关情况；

（二）依法采取书面检查、实地核查、网络监测等方式进行抽查；

（三）依法利用其他政府部门作出的检查、核查结果，专业机构作出的专业结论或人民法院的生效文书。

第十二条  检查人员抽查检查时，应及时填写系统生成的《医保基金使用情况随机抽查检查记录表》，并由检查对象法定代表人、负责人签字或者盖章确认。无法取得签字或者盖章的，应当注明原因，必要时可邀请有关人员作见证记录。

第十三条  检查完毕，检查人员对发现的涉嫌违法违规行为，采取以下方式解决：

（一）属于当场纠正的，依法提出整改要求，并记录在《临沂市医保基金随机抽查检查记录表》中；

（二）需要进一步核查或属于其他行政机关管辖的，按照有关程序查处或移送处理。

第十四条  相关业务科室和单位对抽查检查结果和处理意见进行汇总、分析、评估、审查后，在检查工作结束之日起20个工作日内按照“谁检查，谁录入，谁公示”的原则，向社会进行公示，如抽查对象为非市场主体，抽查检查结果通过部门网站向社会公示，接受社会监督。

第十五条  强化抽查结果运用。对抽查发现的违法、违规、违约行为，除依法依规依协议进行查处外，将纳入医保基金监管信用体系进行信用记录及信用评价，属于严重失信行为的按照有关规定实施联合惩戒。

第十六条  开展医保基金“双随机、一公开”监管工作，应严格遵守各项法律法规制度，遵守工作纪律，切实做到依法行政、廉洁执法。

第十七条  本细则自印发之日起施行。