（2021年10月13日）

为深入推进我市医疗保障制度改革，加快医疗保障高质量发展，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委、省政府《贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》，结合我市实际，提出如下分工方案。

一、健全完善公平适度的医保待遇保障机制

1．完善基本医疗保险制度。全市常住人口实现应保尽保。健全基本医保待遇调整机制，提高住院费用报销比例；建立门诊共济机制，深化职工医保个人账户改革，实行职工医保普通门诊统筹制度，提高门诊保障水平；在现有门诊慢特病待遇保障政策的基础上，再将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多门诊花费较大的慢特病纳入医保支付。到2025年，居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫生健康委、市税务局，列第一位的为牵头部门，下同）

2．完善大病保险制度。健全大病保险运行机制，稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，重点提高重特大疾病保障能力，逐步将戈谢病、庞贝氏病、法布雷病等罕见病用特殊疗效药品纳入大病保险保障范围。依法依规按照程序组织大病保险承办机构招标，加强对大病保险承办工作的协议管理和指导监督。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫生健康委）

3．完善医疗救助制度。健全完善《临沂市医疗救助管理办法》，建立部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，将医疗救助资金纳入各级财政年度预算。建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，完善重点救助对象参保缴费资助和救助政策，提高年度医疗救助限额。（责任部门：市医保局、市财政局、市民政局、市大数据局、市乡村振兴局）

4．健全重大疫情医疗救治费用保障机制。建立医保基金应急预付制度，完善医疗救治费用医保支付政策，实行先救治、后付费。2021年建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫生健康委）

5．创新长期护理保险制度。加快推进长期护理保险国家级试点，全面推行职工长期护理保险，积极开展居民长期护理保险试点，建立完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系。到2025年，实现居民长期护理保险全覆盖。（责任部门：市医保局、市财政局、市民政局、市卫生健康委、市残联）

6．促进多层次医疗保障体系发展。规范完善职工大额医疗费用补助和机关企事业单位医疗补助政策。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。（责任部门：市医保局、市财政局、市民政局、市总工会）

发展商业健康保险、商业医疗保险，做好与基本医疗保险衔接，扩大医保目录外用药报销范围，实行医疗保险与商业保险一站式受理、一窗式办理，2021年推出我市参保人专属医疗商业补充保险“临沂保”。（责任部门：临沂银保监分局、市医保局、市税务局）

7．实施医疗保障待遇清单制度。落实国家、省医疗保障待遇基本清单制度，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，促进公平统一。规范各级政府政策决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，实现精准医保、效能医保。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫生健康委）

二、健全稳健可持续的筹资运行机制

8．完善筹资分担和调整机制。严格执行全省职工基本医保基准费率制度，做实参保缴费基数。（责任部门：市医保局、市财政局、市税务局）

按照上级有关要求，结合我市实际，稳步提高居民基本医保筹资水平。完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制。（责任部门：市财政局、市医保局）

9．稳步提高统筹层次。研究探索医疗保障管理体制改革。全面做实市级统筹，积极配合推动基本医疗保险省级统筹，促进基本医保和医疗救助统筹层次相衔接。（责任部门：市医保局、市委编办、市财政局）

10．加强基金预算绩效管理和风险预警。加强医保费征缴和稽核管理，优化中长期精算。坚持以收定支、收支平衡和超支分担、合理结余的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，建立基金预算绩效评价机制，强化预算执行监督。建立医疗保障基金运行风险监测体系，加强形势分析和风险预警。（责任部门：市医保局、市财政局、市税务局）

三、建立管用高效的医保支付机制

11．强化医保目录管理。严格执行国家基本医保药品目录。推进医保诊疗项目、医疗服务设施、高值医用耗材实施准入管理，规范医疗服务设施支付范围。2021年全面执行全省统一的基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、省药监局五分局）

12．规范医保定点医药机构协议管理。认真贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，将医保定点协议纳入行政协议管理，全市统一医保协议范本及经办规程。制定定点医药机构绩效考核细则，实施协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，健全激励约束及退出机制，优化医保定点医药机构布局。将符合条件的互联网医院纳入医保定点，支持“互联网+医疗+医保+医药”等新服务模式发展。（责任部门：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、省药监局五分局）

13．深入推进医保支付方式改革。深入推进普通住院按疾病诊断相关分组付费、长期住院按床日付费、门诊慢特病按人头付费的多元复合式医保支付方式；2021年按疾病诊断相关分组付费首批试点医院实现正式付费，2025年实现二级以上公立定点医疗机构全覆盖。扩大按病种收付费方式改革的中医优势病种数量，完善适合中医药特点的医保支付方式。推动大型医疗机构慢病专区管理，开展线下线上一体化诊疗和送药上门服务。探索医疗服务与药品分开支付。开展紧密型医共体居民医保基金总额付费试点。（责任部门：市医保局、市财政局、市卫生健康委）

四、健全严密有力的基金监管机制

14．健全医保基金监管体制机制。依法健全医疗保障基金监管体系，充实执法稽核人员力量，防范化解基金运行风险，维护基金安全。2021年建立定点医药机构、医药企业、医保医师药师、参保人员信用体系，实施守信联合激励和失信联合惩戒。到2025年，基本建立起较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。（责任部门：市医保局、市委编办、市发展改革委、市公安局、市司法局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、临沂银保监分局、市税务局）

15．创新医保基金监管方式。全面实行“双随机、一公开”监督检查。2021年全面建成全市统一的医保定点医药机构医保基金收付、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转、医保基金结算智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。2021年建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。（责任部门：市医保局、市发展改革委、市市场监管局、省药监局五分局、市司法局、市卫生健康委）

16．建立完善综合监管制度。建立健全医疗保障领域执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。完善医疗保障基金监管工作联席会议制度，实施跨部门协同监管，开展基金“守护行动”，依法依规追究违法违规行为责任。健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，构成犯罪的，依法追究刑事责任。健全医保基金社会监督员制度，强化行业自律和社会监督。严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占医疗保障资金的违法行为。（责任部门：市医保局、市纪委监委机关、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局）

五、协同推进医药服务供给侧改革

17．深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。在贯彻落实上级集中带量采购政策的基础上，依托“鲁南经济圈公立医疗机构药品（耗材）采购联盟”，开展市级集中带量采购工作。完善短缺药品保供稳价机制，把更多慢性病、常见病药品和高值医用耗材纳入集中带量采购，推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展。到2025年，全市各类医疗机构主要常用药品和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。（责任部门：市医保局、市财政局、市商务局、市卫生健康委、市市场监管局、省药监局五分局）

18．建立医保基金与医药企业直接结算机制。2021年依托全省统一的药械结算监管平台，设立市级结算中心，先行开展国家和省集中带量采购药品、高值医用耗材直接结算工作，货款结算时间自中选品种交货验收之日起不超过30天。2025年全市全面推行医保基金与医药企业直接结算。（责任部门：市医保局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委）

19．完善医药服务价格形成机制。完善医疗服务价格项目准入制度。建立医疗服务价格动态调整机制，原则上每年调整1次。加强医药价格监测和医保基金稽核工作力量，推动交易价格信息共享，促进公平竞争、治理价格虚高。（责任部门：市医保局、市委编办、市发展改革委、市卫生健康委）

20．增强医药服务可及性。提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗服务水平。优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构，推动社会办医发展。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医疗机构优先配备使用医保药品、基本药物。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。建立药品处方流转平台，支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的主渠道。健全短缺药品监测预警和应对机制。（责任部门：市卫生健康委、市市场监管局、市医保局、省药监局五分局）

21．促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度，将评价结果与医保基金支付挂钩，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。完善符合医疗行业特点的收入分配制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。（责任部门：市卫生健康委、市人力资源社会保障局、市医保局）

六、优化医疗保障公共管理服务

22．加强医保经办服务能力建设。建立全市统一的医保经办管理体系，强化各级医保经办机构人员配置。依托基层便民服务中心、党群服务中心及定点医疗机构等搭建医保服务平台，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算。2022年医保便民服务站点覆盖所有的村（社区）。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。（责任部门：市医保局、市委编办、市财政局、市卫生健康委，各县区人民政府、开发区管委会）

23．持续推进医保信息化建设。进一步完善医保核心业务骨干网络、数据资源中心、医保信息化基础建设，搭架市级医疗保障信息平台，积极推进“新医保”信息化建设。加快推进医保电子凭证和移动支付省级试点，拓展医保电子凭证应用场景，积极推进“互联网+医保”服务模式创新。2021年医保经办业务全面实现“网上办”“掌上办”。2022年实现医保电子凭证定点医药机构全覆盖。（责任部门：市医保局、市大数据局）

24．全面提升医保经办服务水平。积极对标上海，融入“沪鲁通办”改革试点，提高医疗保障管理精细化程度和服务水平。坚持传统服务方式和智能化服务创新并行，针对老年人、残疾人等群体的特点，提供更加贴心暖心的医疗保障服务。2021年全面落实全省统一的医保经办标准化服务窗口评价规范、定点医药机构医疗保障服务规范、基层医保工作站服务规范等地方标准15项，培育一批市级以上标准化服务窗口，2022年实现医疗保障标准化服务全覆盖。加快落实异地就医结算制度，积极开展自助开通异地就医直接结算服务国家级试点工作，2021年实现城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”。2021年在实现省内异地住院联网结算乡镇全覆盖的基础上，全面开展普通门诊省内及跨省联网直接结算，实现职工医保个人账户省内“一卡通行”定点医药机构全覆盖。（责任部门：市医保局、市行政审批服务局、市市场监管局、市大数据局、市人力资源社会保障局）

25．创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务。按照上级统一要求，推进资源开放共享。加快数字赋能，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。（责任部门：市医保局、市发展改革委、市卫生健康委、市大数据局、市市场监管局、省药监局五分局）

26．持续推进医保治理创新。推进医保经办机构法人治理。探索建立共建共治共享的医保治理格局和跨区域医保管理协作机制，积极融入鲁南经济圈和淮河生态经济带，积极对接黄河流域生态保护和高质量发展，实现全方位、全过程、无缝隙公共服务和基金监管。强化医疗保障管理服务和技能人才培养，发挥第三方专业机构的技术支撑作用，全面提升医疗保障综合治理能力。（责任部门：市医保局、市发展改革委、市人力资源社会保障局、市民政局）

图表解读：关于深化医疗保障制度改革的分工方案

媒体解读：关于深化医疗保障制度改革的分工方案