临医保发〔2021〕42号

临沂市医疗保障局

关于印发临沂市医疗保障事业发展

“十四五”规划的通知

各县区医疗保障局，高新区民政卫生工作办公室，各直属事业单位：

《临沂市医疗保障事业发展“十四五”规划》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

临沂市医疗保障局

2021年12月9日

临沂市医疗保障事业发展“十四五”规划

为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示要求，进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕。依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实〈中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》《临沂市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《市委办公室 市政府办公室印发〈关于深化医疗保障制度改革的分工方案〉的通知》，结合我市实际，制定本规划。

一、基础形势

习近平总书记指出，社会保障是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题。医疗保障作为社会保障的重要组成部分，关乎人民群众最关心最直接最现实的利益，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是解除全体人民疾病后顾之忧的民生安全网、社会稳定器。

（一）发展基础

“十三五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障工作，全市医疗保障事业迈出重要步伐，取得了快速发展，医疗保障待遇和管理服务水平显著提升。

——体制机制进一步完善，制度体系进一步健全。组建市县两级医疗保障部门，全市医疗保障工作实现集中统一归口管理，“大医保、大健康、大民生”的工作格局基本形成。基本医疗保险市级统筹顺利实施，实现市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”和基金统收统支，增强医保基金互助共济和风险共担的功能。生育保险和职工基本医疗保险合并实施，整合两项保险基金和管理资源，提升了管理综合效能，强化了基金共济力量。积极推进长期护理保险国家级试点，实现职工长期护理保险制度县域全覆盖。医疗救助托底功能增强，居民医保意外伤害委托经办试点顺利推进，城市定制型商业医疗保险“临沂保”成功推出，多层次医疗保障体系建设加快推进，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。

——保障制度进一步健全，保障水平进一步提高。2020年底全市参加基本医疗保险人数1079.04万人，参保率98%；全市医保基金总收入142.41亿元、总支出130.93亿元，医保基金整体保持平稳运行；居民基本医保人均筹资标准830元，居民、职工医保住院费用政策范围内报销比例分别达到70%左右和80%以上；居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制建立，全市居民医保“两病”门诊保障人数达43万人。健全医保扶贫政策，实现贫困人员应保尽保，政策范围内医疗费用个人负担控制在10%以内。脑瘫、唇腭裂、孤独症、严重精神障碍患者、苯丙酮酸尿症等特殊群体待遇保障政策更加完善。将更多治疗恶性肿瘤的特效药、罕见病用药纳入大病保险支付范围。为2581名新中国成立前老党员设立“补充医疗保障基金”，对117名“优秀共产党员”“担当作为好干部”、“高层次人才”等特别优秀群体实行特别保障。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进疫情期间企业复工复产。

——重点改革进一步深化，三医联动进一步强化。全面取消公立医疗机构药品、医用耗材加成，建立了医疗服务价格动态调整机制。成立鲁南经济圈公立医疗机构药品（耗材）采购联盟，率先开展药品耗材集中带量采购价格政策联动，将26种药品、18类耗材纳入临沂市价格联动目录，全面构建衔接流畅、高效有序的价格联动机制。按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点顺利推进，已完成权重、费率的测算。全面推行医保电子凭证和移动支付省级试点，全市医保电子凭证激活人数471.91余万人，激活率达到44.4%，全市3100余家定点医药机构上线应用医保电子凭证。

——管理服务进一步优化，发展基础进一步夯实。跨省异地就医定点医疗机构联网结算覆盖范围进一步扩大，422家医疗机构实现跨省住院联网结算，稳步推进门诊慢性病省内异地联网结算，34家医疗机构开通省内门诊慢性病联网结算，实现了县域全覆盖，进一步提升异地就医便捷度。按照“六统一”和“四最”要求，坚持全面推进、整体提升，对职工医疗保障、城乡居民医疗保障、协议定点医药机构三大领域的20类41项民生服务事项进一步完善，全面完成本市清单及办事指南的发布，同步统一规范线上（含移动终端）办理事项，建立全市医保经办政务服务事项清单，实施高频医保服务事项业务流程再造。加快推进“网上办”“掌上办”，各单位、个人通过“临沂医保一窗通”、 “临沂医保”手机APP、“鲁医保-临沂便民医保”微信小程序、 “鲁医保-临沂分厅”支付宝小程序、“爱山东”APP等掌上查询、办理医保业务1156万件。

——服务发展作用进一步凸显，监管效能进一步提升。推进行业自律，在全省率先推动成立临沂市医保药店协会，覆盖全市90%连锁药店，从职业道德、行业诚信、自律守法、社会责任等方面进行倡导和约定，实现政府监督管理与行业自治自律有机结合。扎实开展打击欺诈骗保专项行动，建立临沂市医疗保障基金监管工作联席会议制度，聘请医疗保障社会监督员，落实投诉举报奖励办法，推进医保智能监控应用。“双随机、一公开”医保基金监管纳入省级试点，部门联合检查进一步强化。2020年全市共检查定点医药机构7977家，其中暂停医保服务612家，解除医保服务54家，行政罚款16家，移送司法机关1人，拒付和追回医保基金1.23亿元，公开曝光典型案例389例，持续保持打击欺诈骗保工作高压态势。

（二）面临形势

“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证，医保事业进入大有可为的“黄金期”。市委、市政府坚定落实省委、省政府安排部署，深入推进我市医疗保障制度改革，推动医疗保障高质量发展。我市开启新时代现代化强市建设新征程，全市经济社会高质量发展的良好态势持续巩固，为医疗保障事业持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇，“在推动新旧动能转换中闯出新路径、在打造乡村振兴齐鲁样板中走在前列、在鲁南经济圈发展中勇当排头兵”的三个目标定位、“八个第一方阵”远景目标和“六强六富六精”主要目标为医保事业创新发展确立了新方向。

同时，“十四五”时期我市医疗保障事业发展仍面临诸多挑战。国际环境日趋复杂，新冠肺炎疫情仍在起伏反复，将对医疗保障事业发展产生影响。我市医疗保障发展存在不平衡不充分的矛盾，制度碎片化问题依然存在，筹资标准和待遇水平与先进地市有差距，保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强。医保基金战略购买作用和对三医联动改革的基础性作用发挥不充分，部分医疗机构运营管理水平不高，医疗行为不规范，医保法制体系和基金监管体制有待完善，欺诈骗保等问题仍然易发多发，基金运行面临风险考验。医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升，医保经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。全市医保参保覆盖面已接近“天花板”，通过扩大参保人数来大幅增加医保基金收入的空间十分有限，随着人口老龄化进一步加剧，长期护理保障需求日益增长，特殊群体和罕见病群体医疗保障诉求越来越迫切，人民群众多样化、多层次、高质量医疗保障需求越来越高，医疗费用支出将长期保持高增长态势，基金收支平衡压力逐步增大。

“十四五”时期，医疗保障工作要着眼全市经济社会发展战略全局，主动适应新发展阶段，深入贯彻新发展理念，积极服务构建新发展格局，把握发展规律，加强战略谋划，深化改革创新，完善医疗保障治理体系，提升医疗保障治理能力，为保障人民群众健康发挥更大作用，为奋力加快临沂“由大到强、由美到富、由新到精”的战略性转变、建设新时代现代化强市作出更大贡献。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神，全面贯彻省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的部署，坚持以人民健康为中心，深入落实新时代现代化强市建设要求，聚焦“在推动新旧动能转换中闯出新路径、在打造乡村振兴齐鲁样板中走在前列、在鲁南经济圈发展中勇当排头兵”的目标定位，以推动高质量发展为主题，以建立更加成熟定型的医疗保障制度体系为主线，以改革创新为根本动力，以满足人民群众日益增长的美好生活需要为根本目的，以加强科学化、法治化、标准化、规范化、精细化管理为抓手，全面深化待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、公共管理服务等关键领域改革，健全完善公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，加快医疗保障治理体系和治理能力现代化，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

——坚持党的领导。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，充分发挥全面从严治党引领保障作用，坚持以政治建设统领医疗保障改革发展，全面提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障方针、路线、政策，在推进改革发展中增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，心怀“国之大者”。

——坚持人民至上。以人民健康为中心，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼，促进提升全民医疗保障水平，维护人民群众最关心、最直接、最现实的利益，切实提高人民群众的获得感和满意度。

——坚持共治共享。遵循互助共济、责任共担，建设人人参与、人人有责、人人尽责的医疗保障治理体系，充分调动各方积极性，不断释放改革红利，促进发展成果共享。

——坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救，人人公平享有。有效衔接乡村振兴，对困难群众实施适度倾斜保障，助力实现共同富裕。坚持量力而行、尽力而为，根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定待遇范围和标准，防范和化解基金运行风险。

——坚持规范统一。加强顶层设计，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，推进医疗保障法治建设，稳步推动全市医保政策统一、标准统一。全面加强医疗保障领域标准化、信息化建设，加强依法监管，推动精细管理，强化刚性约束，维护基金安全。

——坚持系统协同。增强工作的系统性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保基金战略购买作用有效发挥，医保支付机制更加管用高效，推进三医联动改革，推动公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设。

（三）发展主要目标

根据我市经济社会现实基础条件和未来发展趋势，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。

——保障体系统一规范。筹资运行机制更加稳健可持续，待遇保障机制更加公平适度，基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，统筹层次稳步提高，应急保障能力逐步增强，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。

——医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效，临床常用药品和高值医用耗材集中带量采购基本全覆盖，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用和在“三医联动”改革中的基础性作用得到充分发挥，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。

——监管机制严密有力。健全医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系，建立医保基金监管长效机制，推动医保基金使用管理规范高效，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管新格局。

——服务水平显著提升。医保法治观念明显加强，医保经办管理服务体系健全完善，市级医保信息平台安全稳定运行，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，异地就医联网结算实现全覆盖，医保服务更加便捷惠民。

到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，基本医疗保障制度公平统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系规范统一，基金使用监管智能高效，医保、医药、医疗协同高质量发展，实现全市医疗保障治理体系和治理能力现代化。

三、健全完善多层次医疗保障体系

（一）全面提升基本医疗保险参保质量

实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。加强网络安全和数据保护工作，在确保参保人数据信息安全的前提下，推进与公安、民政、财政、人社、住建、卫生健康、教育、司法、市场监管、税务、大数据、残联等部门的信息共享机制，实现精准扩面，避免重复参保，全面提升参保质量。深化医疗保险费征缴体制改革，推进征收方式优化完善，理顺参保缴费、政府补助、困难人群资助参保等管理机制，依法落实政府、用人单位、个人、社会的医疗保障权利、义务、责任。2025年贯彻推进基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。

（二）优化医疗保障筹资机制

完善筹资分担和调整机制。严格执行省基本医疗保险基准费率制度。稳步提高居民基本医保筹资水平，保持财政补助、个人缴费稳定在2：1以内。完善长期护理保险多渠道筹资机制。加强各级财政对医疗救助的投入，强化市县两级事权与支出责任，拓宽社会捐助、彩票公益金等医疗救助筹资渠道，确保医疗救助政策全面落实到位。

巩固提高统筹层次。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”的标准，全面夯实基本医疗保险市级统筹基础，落实属地监管责任，强化统筹层次提高后的有序就医管理。巩固基本医疗保险基金市级统筹成果，推进市级医保经办机构统一核算基金收支。促进大病保险、长期护理保险、医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。积极配合探索建立分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的省级统筹管理机制。根据上级部署要求，研究探索医疗保障管理体制改革。

（三）完善医疗保障待遇机制

统一基本医疗保险待遇清单制度。按照提高底线、控制上线、缩小差距的原则，稳步解决医疗保障发展不平衡、不充分矛盾。落实国家和全省医疗保障待遇基本清单制度，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，稳妥清理超出医疗保障待遇清单授权范围的政策，防止过度保障和保障不足，促进公平统一。建立重大政策调整备案机制，规范各级政策决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。贯彻落实全省医保待遇清单执行情况监控机制。

合理确定基本医疗保险待遇保障水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。巩固基本医疗保险住院保障水平，合理设置不同级别医疗机构住院费用报销比例，促进分级诊疗制度实施。建立门诊共济保障机制，改革职工基本医保个人账户，全面实施普通门诊统筹，提高门诊慢特病保障水平，2022年实行职工门诊统筹制度，到2025年，普通门诊报销额度在十三五末基础上平均提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

规范补充医疗保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，提升重特大疾病保障能力。按要求改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。规范完善职工大额医疗补助、机关企事业单位医疗补助制度。

完善医疗救助制度。科学确定救助对象、范围和标准，依托与社会救助数字平台的对接，实现医疗救助对象精准识别。规范医疗救助保障范围，完善重点救助对象参保缴费补助政策，稳步提高年度医疗救助限额，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴战略有效衔接。强化基本医保、补充医保、商业保险和医疗救助制度衔接，梯次减负，提升困难人员大病医疗费用综合保障水平。加强医疗救助和临时救助、应急救助、慈善救助等社会救助政策协同，筑牢民生托底保障防线。

稳步推进长期护理保险制度试点。适应经济发展水平和老龄化发展趋势，巩固职工长期护理保险成果，统一执行长期护理失能等级评估标准和服务规范，逐步推进居民长期护理保险，优化长期护理保险筹资结构，健全完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系。2021年职工长期护理保险实现全覆盖，2022年开展居民长期护理保险试点工作，2025年居民长期护理保险实现全覆盖。

完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度和医保基金应急预付制度，在突发重大疫情时，实施医保基金应急预付，实行先救治、后付费，确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治。对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医。

（四）加快发展商业健康保险

鼓励商业保险机构加强产品创新。开发医疗、疾病、康复、照护、生育等领域综合性健康保险产品和服务。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。鼓励商业保险机构与医疗机构合作开展健康管理服务，将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。

打造“医保+商保”融合发展模式。厘清基本医保责任边界，鼓励商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，对困难群众提供保险优惠，补齐多层次医疗保障体系中商业医疗保险的短板，提升参保群众医疗保障水平。推动基本医疗保险与商业医疗保险一站式受理、一窗式办理。贯彻落实参与基本医疗保险、大病保险、职工大额、长期护理保险等经办的商业保险机构绩效评价机制。

加强商业健康保险监管。聚焦产品设计、销售、赔付等关键环节，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业健康保险费用一并纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范商业保险机构承办大病保险业务。

（五）支持医疗互助有序发展

明确各类医疗互助的定位性质，强化制度建设，加强监督管理，支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，推动信息共享，发挥协同效应，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

四、优化医疗保障协同治理体系

（一）改进医疗保障支付机制

完善医保目录动态管理机制。严格落实国家医保药品目录，执行全省规范统一的医保诊疗项目、医疗服务设施目录。推进医用耗材准入管理，将临床效果好、经济性评价优的医用耗材纳入医保支付范围。以谈判药品、集采药品、高血压和糖尿病“两病”门诊用药支付标准为切入点，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。

深入推进医保支付方式改革。加强医保基金总额预算管理，推进区域点数法总额预算。2021年按疾病诊断相关分组（DRG）付费在试点医疗机构率先运行，逐步扩大DRG付费医疗机构范围。2022年按疾病诊断相关分组（DRG）付费在全市推开。推进门诊支付方式改革，将按人头付费与慢性病管理相结合，建立健全复合式门诊支付机制。推进日间手术医保支付。推进中医日间病房医保支付，探索适合中医药特点的医保支付方式。探索医疗服务与药品分开支付方式改革，开展紧密型医共体居民医保基金总额付费试点，完善对互联网定点医疗机构医保基金支付方式和结算管理机制。2025年建立普通住院按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。

建立健全医保支付谈判协商机制。平衡医保基金和医疗机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（医用耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的激励约束机制，规范医保基金预付、结算管理机制。

加强医保定点医药机构协议管理。落实国家医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法，加强医保协议管理，完善配套政策措施，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，优化医保定点医药机构布局，将更多符合条件的基层医疗机构纳入定点管理。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医保协议管理，满足群众便捷化医药服务需求。加强考核监督，完善考核办法，强化评价结果使用，健全激励约束及退出机制，促进定点医药机构加强内部管理，提高技术水平和服务质量。健全医药机构与经办机构间信息沟通机制，促进医保管理精细化。

（二）完善医药价格形成机制

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。加强对集中采购机构的统一指导，完善药品、耗材集中采购工作机制，提升招标、采购、交易、结算、监管信息化管理水平。建立规范、协同、高效的集中带量采购政策体系，以信息化、精细化管理推进集中带量采购常态化、制度化。落实医保支付标准、医保资金结余留用与集中采购协同机制。推进建立医保基金与医药企业直接结算机制。

完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立定点医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制，推进交易价格信息共享，借助信息化手段实施医药价格监测，开展价格异常变动分析和预警。强化监测结果应用，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，对药品、医用耗材价格实行常态化监管，坚持质量优先、价格合理原则，遏制药品、医用耗材价格虚高。支持中药材互联网交易。

完善医疗服务价格形成机制。深化医疗服务价格改革，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，适应临床诊疗和价格管理需要。加强医疗服务价格宏观管理，平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。加强医疗服务价格分类管理，对普遍开展的通用项目，管住管好价格基准；对技术难度大的复杂项目，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格管理，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。

（三）优化医药服务供给体系

增强医药服务可及性。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。完善区域医疗卫生规划，促进全市三级医院、县级医院和基层医疗机构分工协作，加快建设现代医疗服务体系，切实增强基层全科医疗服务能力。进一步优化医疗资源布局，支持县级医院紧密型医共体建设，扩大社会办医疗机构医保覆盖面，运用远程医疗技术促进优质医疗资源向基层下沉，促进人工智能等新技术的合理运用，提升医疗资源有效供给。支持护理、儿科、老年科、精神科、康复科等紧缺专业提升医疗服务能力。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、国家基本药物、集中带量采购药品。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。完善药品处方流转平台，发挥执业药师作用，为购药者提供药学服务，支持零售药店向患者提供药品保障。

促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系，强化政府投入与公立医疗机构绩效考核结果挂钩机制，推进收入分配制度改革，激励约束医疗机构提升医疗服务质量和效率，通过明确细化各病种诊疗规范、用药指南、临床路径，运用电子病历、知识库、智能审核、处方点评等方式，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，提升医疗服务有效供给能力。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。

提高医药产品供应和安全保障能力。严格药品质量监管，协同推进药品、医用耗材追溯监管，保证药品安全。健全短缺药品监测预警和分级应对机制，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，发挥药店的独特优势和药师的作用。

强化协商共治机制。探索建立医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等医保利益相关方定期协商机制，促进医药领域各利益主体协同发展。

（四）健全医保基金监管体制机制

依法推进医保基金监管体制改革。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。充分发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。落实医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违规违纪违法单位和个人责任。严格执行《山东省医疗保障基金监督管理办法》，健全医保基金监管执法体系。加强执法稽核人员配备，推动建立市级医保基金稽核队伍。

健全完善监督检查制度。全面落实“双随机一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。各级医保行政部门加强案件查办、法制审核工作，配置执法车辆、执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。

全面建立医保智能监控制度。推进全国统一的医保智能监管子系统落地应用，依托全省统一的定点医药机构医保智能监控系统，推广应用身份认证、视频监控、大数据筛查分析、互联网监管等信息技术手段，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算等实时监控。全面建立医保部门与定点医药机构信息对接机制，加强定点医药机构医药费用监测，定期分析医疗机构医药费用和财务收支结构，推动医保信息系统与全市各级定点医药机构信息系统的对接，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。

建立医疗保障信用管理制度。贯彻落实定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度，强化守信激励、失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。贯彻落实失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度，依法依规实施失信联合惩戒。

完善社会监督制度。支持社会各界参与医疗保障基金监管，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，落实自律公约，促进行业规范和自我约束。完善医保基金社会监督员制度，强化社会监督。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。健全信息披露制度，依法依规向社会公开医保基金收支结余和收益情况、定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。健全完善医疗保障舆情分析制度、基金监管要情报告制度。依托省医保基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。

加强医疗保障基金风险预警。推动医疗保障基金中长期精算管理，保证基金收支平衡、合理结余、稳健运行。统一规范个人账户基金管理。定期编制医疗保险精算分析报告，对基金收支风险、政策调整、制度改革进行评估分析，推动风险监测从事后评估逐步向以精算预测为基础的事前预警过渡，有效防范和化解医保基金运行风险。2024年基于省级管理信息系统建立的精算分析模型，部署本地化应用，构建收支平衡长效机制。依托基金运行风险监测指标体系，加强基金运行分析和风险预警，防范基金运行风险。

加强医疗保障基金绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算。按照省局部署，探索开展跨区域医保基金预算试点。完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，健全统计数据直接来源于业务生产数据库的管理机制。建立基金预算绩效评价指标体系，建立医疗保障基金运行定期分析制度，科学评价医疗保障基金管理效能，强化基金运行监控、评价和结果运用。

五、构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系

（一）优化医疗保障公共服务

完善医疗保障经办管理服务体系。完善经办管理制度，推进医疗保障公共服务标准化、规范化、一体化建设。大力推进医保经办服务向基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等服务平台延伸，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。2022年医保便民服务站点覆盖到所有的村（社区），推动医疗保障服务纳入网格化服务管理，网格员协助开展医疗保障服务工作，提供点对点咨询服务。支持有条件的地方探索利用社会资源，将服务站（点）延伸到金融机构、商业保险公司等网点。统一规范乡镇、村（社区）等医保服务站（点）服务内容清单、服务标准规范，实现医保经办管理服务无缝衔接。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立健全经办管理服务绩效管理体系与激励约束机制，提高经办管理服务能力和效率。推进相关标准与卫健、药监、银保监等部门的衔接。

提升医疗保障经办管理服务质量。深入实施流程再造，统一规范经办规程，积极探索基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险、医疗互助等医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算，积极打造临沂医保服务品牌。推进医保经办业务“网上办”“掌上办”，将医保公共服务事项全面接入一体化政务服务平台，实现高频服务事项“跨省通办”，提高运行效率和服务质量。加快推进“互联网+医保”服务，强化健康服务管理，实现在线复诊、慢性病续方、线上医保结算全流程服务。深化医疗保障系统行风建设，健全完善医疗保障经办机构组织机构、业务运行、基金财务管理、信息系统等内部控制制度体系，加强稽核内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。

完善异地就医直接结算。完善异地就医直接结算制度体系，优化异地就医直接结算流程。健全处理异地就医问题协同机制，完善异地就医业务经办、基金支付和信息维护岗位职责，确保基金安全和信息安全。全面开展省内、外门诊费用直接结算工作，积极推进门诊慢特病跨省直接结算试点，加强宣传引导，努力提高联网直接结算率。推进异地医保个人账户“一卡通行”支付工作。

专栏5 医疗保障公共服务提升工程

1.建立完善医疗保障经办服务标准体系。推动长期护理保险定点护理服务机构护理服务与评价规范、定点医药机构医疗保障服务规范等地方标准落实落地，2023年实现医疗保障标准化服务全覆盖。 2.推进医保政务服务跨省通办。实现医保电子凭证申领、医保参保信息变更、城乡居民参保登记、医保关系转移接续、异地就医结算备案、生育保险待遇核定与支付、医保定点医疗机构基础信息变更等7项事项“跨省通办”。 3.提升医疗保障适老服务水平。合理布局服务窗口，优化完善无障碍设施，保留传统服务方式，配备引导人员，提供咨询、指引、帮办代办等服务，优化网上办事流程，提供更多智能化适老服务，满足老年人等特殊群体多样化需求。 4.优化医保咨询服务。依托12345政务服务便民热线，开展融医保政策和经办业务咨询、举报投诉、回访评价等功能于一体的电话咨询服务，统一管理模式、统一服务标准、统一制度规则，为参保人员和单位提供更加方便快捷的咨询服务。 5.加强医疗保障系统行风建设。建立“好差评”结果及整改情况通报制度，开展全市医疗保障系统行风建设专项评价和奖惩考核。

（二）推动智慧医保、数字医保发展

高标准建设医疗保障信息平台。加快建设统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台，2021年底完成与省级信息平台适配和运行，2022年底完成业务、数据省级集中的任务，为全省医疗保障事业改革发展提供有力支撑。积极推进医保骨干网络建设，建立纵向医保骨干网络，实现定点医药机构全覆盖。

构建“互联网+”综合保障服务体系。支持山东省互联网医保大健康服务平台建设，加快市级平台建设，推进资源开放，加快数字赋能，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式。支持山东省互联网医保大健康平台基于互联网医保支付综合监管系统，开展线上复诊、线上续方、处方流转、医保支付、药品配送等全链条医保服务。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。

深化医保电子凭证应用。进一步提升医保电子凭证覆盖率，2021年实现定点药店全覆盖，2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2025年全市参保群众激活率不低于80%。积极推动医保电子凭证在定点医疗机构使用，推进医保电子凭证在家庭共济、混合支付和信用就医等业务场景的应用。依托医保电子凭证线上核验能力，开展人脸识别、身份核验、刷脸支付等应用，解决部分老年人在就医购药过程中不会上网、不会使用智能手机的问题，切实保障老年人安全享受医保智能化服务。加强医保服务终端管理，推进医保基金支付安全环境建设，实现网络接入、机具终端和结算介质的全方位管理。

推动数据应用创新。支持医保数据治理体系建设，加强数据标准化、元数据和主数据管理工作。配合建设山东省医保智能监控调度分析平台，配合建立覆盖全业务链条的数据采集、传输和汇聚体系，围绕宏观决策、政策仿真、公共服务和风险防控等主题，强化业务场景数据建模，深入挖掘数据价值，加强大数据开发，突出应用导向，为基层医保部门、医疗机构赋能，为科学决策、精细治理提供数据支撑。支持构建医保区块链平台，推进物联网技术在医保信息平台的广泛应用，推动人工智能在医保业务经办、公共服务、基金监管、科学决策等领域的应用。

加强网络安全管理。按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》，落实网络安全工作责任制，健全完善网络安全制度规定，加强医保信息系统、数据等安全管理，建设网络安全综合管控平台，持续开展网络安全动态预警监测和风险评估，建立常态化网络安全检查和应急演练工作机制，提升安全防范和处置能力。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

（三）持续推进医疗保障人才队伍建设

强化人才培养。贯彻落实医疗保障人才培养工程，坚持德才兼备、以德为先、任人唯贤方针，努力广聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。坚持引进与培养并重，招考、选调药学、临床医学、精算统计、信息、法律等专业人员充实到医保系统中。定期对定点医药机构、参保单位开展医保政策、业务技能等专题培训，强化知识更新，提高改革创新、政策落实能力。

加强干部队伍建设。开展干部轮岗交流、跨部门交流，完善监督考核和奖惩机制，锻造一支讲政治、有正气、懂业务、敢担业、善创新的高素质、专业化医疗保障干部队伍。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

推动医疗保障学科建设。用好外脑外力，积极采取购买服务等方式，发挥好第三方力量专业优势。支持高等院校、研究机构等编写面向医保管理人员、经办服务人员、定点医疗机构医护人员、定点药店工作人员等的医疗保障系列教材，开展知识更新培训。鼓励社会医疗保障技能人才培训机构发展，强化医疗保障管理服务和技能人才培养，培训老年照护需求评估人员及长期护理从业人员。

六、保障措施

（一）加强组织领导。加强各级党组织在医疗保障事业发展中的领导核心作用，始终坚定正确的政治方向，为推进“十四五”规划实施提供坚强保证。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制。加强领导班子和干部队伍建设，优化领导班子配备，提高领导水平和专业素养，调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，强化内控制度建设，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党责任。推进基层党组织建设，创新党组织活动和方法，实现党建与业务工作融合发展、有机结合，增强基层党组织的创造力和凝聚力，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

（二）健全推进机制。各级各有关部门要站在深化医疗保障制度改革的战略高度，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，结合实际制定切实可行的政策措施，科学把握规划重点和难点，落实时间表和路线图，统筹安排、协同推进各项任务。完善协商民主、咨询决策制度，利用高端智库和专业机构提供高水平决策支持和技术支撑。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。组织动员全社会力量参与，注重发挥工会、共青团、妇联等群团组织作用，激发各类主体活力和创造力，确保各项任务如期实现。

（三）强化法治保障。深入学习习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，加强医保法治建设，为医疗保障事业发展营造良好法治环境。建立健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，动态调整权责清单，规范行政执法，强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，维护群众合法权益。加大普法力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，严格尊法、学法、守法、用法。

（四）注重宣传引导。坚持正确的舆论导向，主动做好医疗保障规划的宣传解读，组织开展政策培训和指导，动态发布医疗保障改革措施和规划实施情况。充分发挥政府网站、图书报刊、广播电视、宣传栏（册）和各类新型媒体等载体作用，深入群众开展多种层次、多种形式的宣传活动，加强正面宣传、科学引导，主动回应社会关切，增强全社会对医疗保障工作的普遍认知、认同与支持，努力为规划实施营造良好社会氛围。

（五）加强风险防控。深刻认识和准确把握医疗保障改革面临的新情况新问题新挑战，坚持底线思维，增强忧患意识和风险意识，提高风险化解能力。规范重大行政决策行为，坚持科学决策、民主决策、依法决策，提升决策质量和效率，从决策源头化解风险。着力提高医保改革的针对性和实效性，强化政策配套，加强协同攻坚，确保医保政策落地做实。加强政务公开，切实推进医疗保障决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开。建立利益表达机制，畅通医保诉求渠道，有效防范和化解矛盾纠纷。

（六）开展监测评价。建立规划实施监测评价机制，加强监测评价能力建设，规范监测和评价程序，完善评价体系和评价办法，提高监测评价的科学性、公开性与透明度。建立规划实施进度和效果评估制度，监督重大项目执行情况，及时发现问题，研究解决对策。加强对规划实施情况的检查督导，确保规划顺利实施。充分尊重人民群众的首创精神，及时总结、积极推广各地在实施规划中好的做法和有效经验。