解读人：张洪岭 市医疗保障局党组书记、局长

市政府网站：职工普通门诊统筹制度出台的背景是什么？

张洪岭：自2000年我市建立城镇职工基本医疗保险制度以来，实行的是“社会统筹和个人账户相结合”的保障模式，统筹基金负责住院和门诊大病的费用支出，个人账户负责门诊小病和药店购药的费用支出，因此我市的参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用全部由个人账户支付或个人现金自费，医保统筹基金不予报销。

随着医保制度改革不断深化，参保职工门诊保障需求提高，个人账户的保障功能不足、共济性不强、减轻负担不明显的局限性凸显，还出现小病大治、门诊转住院、住院率畸高、甚至欺诈骗保现象，亟需建立门诊共济保障新机制。

2021年12月31日省政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），要求各市全面建立职工普通门诊统筹制度。参照学习省内其他市做法，经过市政府常务会议、市委审改会议审议通过，2022年8月30日市政府办公室印发了《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。该项制度的建立推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式的转变，提高了职工门诊待遇水平。

市政府网站：职工普通门诊统筹制度的建立，参保职工都可以享受哪些待遇保障？

张洪岭：全市统一设定门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。具体标准为：一级及以下、二级、三级定点医疗机构累计起付标准分别为200元、400元、800元，在职职工政策范围内支付比例分别为70%、60%、50%，退休人员提高5个百分点（分别为75%、65%、55%）。在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为1500元。2022年最高支付限额为750元。根据职工门诊统筹制度实施情况、个人账户改革情况和基金承受能力，适时提高最高支付限额，进一步调整提高保障水平。

市政府网站：职工门诊统筹制度的实施，个人账户是如何改革的？

张洪岭：根据国家、省有关文件以及《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（临政办发〔2022〕6号）规定，继续保留个人账户，个人账户历史结余仍归参保人员所有。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费仍全部划入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。按照以上有关规定，从2022年12月起改革单位缴费划入个人账户的办法，具体分两个阶段：

一是从2022年12月起，单位缴纳的医保费中划入在职职工个人账户的部分调减到现行标准的50%，其余部分计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于职工门诊共济保障，我市已建立职工普通门诊统筹报销制度。划入金额公式如下：在职职工个人账户划入金额=职工参保缴费基数的2%+单位缴费的一半（45周岁及以下0.65%、45周岁以上为0.85%）。退休人员个人账户计入政策保持不变。退休人员个人账户的划入金额=个人养老金的4%。

二是从2024年1月起，在职职工单位缴纳的医保费不再划入职工个人账户，全部计入统筹基金。在职职工个人账户划入金额只是本人月缴费基数×2%。按照上级政策规定，退休人员个人不再缴纳医保费，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员划入定额统一调整为2023年度统筹地区职工基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员划入定额统一调整为2023年度统筹地区职工基本养老金平均水平的2.5%。

市政府网站：职工个人账户的使用范围都有哪些？

张洪岭：个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的个人负担的政策范围内自付医疗费用，也可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

市政府网站：在享受职工门诊统筹制度的时候应该注意什么？

张洪岭：普通门诊统筹应报销费用已由职工个人账户支付的，统筹基金不再予以支付。参保职工住院期间以及享受长期护理保险医疗专护待遇期间，不再享受普通门诊统筹待遇；享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间，可以享受普通门诊统筹待遇。职工普通门诊统筹超过最高支付限额的部分，不纳入职工基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险的保障范围。

临沂市人民政府办公室关于印发《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知