临政办字〔2023〕53号

各县区人民政府（管委会），市政府各部门（单位）：

现将《居民长期护理保险试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

临沂市人民政府办公室

2023年7月6日

（此件公开发布）

居民长期护理保险试点工作实施方案

为深入贯彻落实党的二十大报告“建立长期护理保险制度”部署要求和《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号），积极应对人口老龄化，健全社会保障体系，实现2025年居民长期护理保险全覆盖的工作目标，按照上级有关要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，积极推进居民长期护理保险试点工作，着力构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。坚持政府推动、多元筹资，建立完善筹资、支付、监管及服务制度机制，实现各方责任共担、权利义务对等。坚持城乡一体、医护兼顾、公平适度，根据我市经济发展水平、城乡居民人口规模和居民医保基金支撑能力，尽力而为，量力而行，实现制度稳健可持续。坚持因地制宜、统筹协调，合理确定分批次试点范围，由点到面逐步推开，做好与基本医疗保险制度的功能衔接，满足群众多样化、多层次保障需求。

二、基本政策

（一）参保范围。试点县区范围内参加我市城乡居民基本医疗保险的所有参保人员，均应参加居民长期护理保险。

（二）资金筹集。本通知印发之日起至2025年全市全面实施居民长期护理保险制度期间（以下简称“试点期间”），根据试点县区财力情况和基金支撑能力，筹资标准暂定每人每年30元，其中居民医保统筹基金承担15元，试点县级财政承担5元，个人缴费10元（试点期间由居民医保统筹基金承担）。建立居民长期护理保险基金动态多元筹资机制，由市医保部门会同财政等部门根据经济社会发展、护理保障水平、护理服务成本等因素适时调整。省里明确统一筹资标准后，从其规定。

（三）保障范围。居民长期护理保险为因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态的参保居民，提供包括压疮护理、鼻饲管置换、翻身叩背排痰、清洁护理、协助进食等与基本生活密切相关的医疗护理和基本生活照料费用保障。试点阶段重点保障评定为重度失能人员长期护理需求，经评估认定为3、4、5级失能等级的参保人员享受居民长期护理保险待遇。

（四）服务模式。根据居民长期护理服务需求和资金承受能力，参照职工长期护理保险，设置医疗专护、机构护理、居家护理等三种服务模式，合理确定不同护理模式提供的服务项目。其中，居家护理，是指失能人员按病情需要享受定点护理机构的医护人员上门提供医疗护理服务，以及近亲属或定点护理机构提供的生活照料服务。

（五）待遇支付。定点协议护理服务机构为失能人员提供符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长期护理保险医疗护理服务、基本生活照料服务项目范围的护理费用，纳入居民长期护理保险待遇支付范围。试点期间，医疗专护和机构护理待遇按项目支付比例为70%，剩余费用由个人负担。居家护理待遇，近亲属或护理机构提供的生活照料服务按日定额补助标准支付，护理机构提供的医疗护理实行按项目据实限额支付。对异地长期居住且经评估认定符合条件的失能人员执行我市待遇标准，其在居住地享受长期护理保险服务情况应报参保地经办机构备案。

（六）制度衔接。参保人员享受长期护理保险待遇与居民基本医保待遇享受状态保持一致，居民基本医保待遇等待期内不享受长期护理保险。参保居民享受医疗专护待遇期间，不得同时享受应由基本医保统筹基金支付的住院和门诊等其他待遇；参保居民享受机构护理、居家护理待遇期间，可按规定同时享受居民门诊慢特病、“两病”用药门诊保障、普通门诊统筹待遇。参保居民享受长期护理保险待遇期间因病情变化需要住院治疗的，住院期间停止长期护理保险待遇。应由大病保险、医疗救助资金支付的费用，不纳入长期护理保险支付范围。同时，要做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

三、管理服务

（一）基金管理。居民长期护理保险基金执行国家和省社会保险基金管理规定，纳入社会保障基金财政专户管理，单独建账，单独核算，专款专用。试点期间实行市级统筹、统一政策、分级经办。建立健全基金监管机制，完善内控风险管理制度，按照规定接受财政、审计部门的监督，确保基金安全。

（二）定点服务。居民长期护理保险定点协议护理服务机构标准及范围原则上与职工长期护理保险的一致，鼓励基层医疗卫生机构依托自身资源或通过与养老机构开展合作等方式，提供适宜的长期护理保险服务。定点护理机构应按规定执行并公示医疗护理服务项目收费标准，及时上传参保居民所发生的医疗护理费用明细，实行联网直接结算，提供长期护理保险费用结算单和明细清单，并由参保居民或家属签字确认。

（三）经办管理。待遇申请、评定标准、评定流程、待遇享受、委托经办等参照职工长期护理保险有关规定执行。试点期间，长期护理保险服务委托商业保险机构承办，商业保险机构经办服务费（含成本和盈利）原则上控制在当年筹资总额的3%左右，具体比例在服务协议中约定。商业保险机构参与经办长期护理保险业务应符合银保监部门有关要求。医保经办机构要健全委托经办机构绩效评价、考核激励和风险防范机制，完善费用审核机制，规范费用支付，加强长期护理保险信息化、标准化和规范化建设，积极推进“互联网+”新技术应用，推动长期护理保险高质量发展。

（四）结算办法。参照我市职工长期护理保险，实行“定额拨付、超支不补”的结算管理办法。医疗专护的每床日支付定额标准，一、二、三级医疗机构分别为80元、100元、120元（均包含生活照护服务项目支付定额10元）。机构护理的每床日支付定额标准为35元。享受居家护理的重度失能人员按日定额结算，对由近亲属或定点护理机构提供的生活照料实行购买服务，每日支付标准为10元；对定点护理机构提供的医疗护理服务按项目据实结算，每月支付限额为280元（每周70元），每周不少于1次，每次不少于30分钟，具体项目由定点护理机构同参保居民近亲属以签约的形式确定。市外异地长期居住的失能人员每床日支付定额标准为15元。随制度实施、基金运行情况和上级政策变化适时调整。

四、实施步骤

按照省里开展试点工作的基本条件和申报程序要求，广泛发动县区开展居民长期护理保险省级试点，经县区政府同意的，应由试点县区医保和财政部门向市级部门提出书面申请。2023年选择临沭县按程序申报开展居民长期护理保险试点。在总结试点成效的基础上，2025年所有县区全面实施居民长期护理保险制度。

五、组织实施

（一）加强组织领导。各级各有关部门要高度重视居民长期护理保险试点工作，将其作为着力保障和改善民生的重要内容，切实加强组织领导，精心组织、周密实施。

（二）强化部门协同。市医保局牵头负责全市居民长期护理保险试点统筹协调和组织实施工作；民政部门负责做好养老服务与居民长期护理保险衔接，规范养老服务机构行业管理；财政部门负责做好相关资金保障等工作；卫生健康部门负责加强对提供长期护理服务的定点医疗机构行业管理；残联组织负责做好残疾人康复、托养与居民长期护理保险的衔接；银保监部门按规定做好商业保险机构经办长期护理保险业务监管工作，规范商业医疗保险健康发展。各有关部门要通力配合，密切协作，协同推进居民长期护理保险试点工作稳步发展。

（三）健全保障体系。积极引导发挥社会救助、商业保险、慈善捐助等的补充作用，支持商业保险机构开发护理保险产品和服务，有效衔接长期护理保险，满足多样化、多层次护理保障需求。加强政策宣传解读，提高政策知晓度，营造推进试点工作的良好氛围。

本实施方案自印发之日起施行。