临政办发〔2022〕6号

各县区人民政府（管委会），市政府各部门（单位）：

现将《临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

临沂市人民政府办公室

2022年8月28日

临沂市建立职工基本医疗保险门诊共济

保障机制实施细则

第一章总则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，优化医保基金使用结构，提升医保基金使用效益，更好地解决参保职工门诊保障问题，切实减轻参保职工日常门诊医疗费用负担，根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、省政府办公厅《关于印发<山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案>的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）等文件规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于参加我市职工医保且正常享受医保待遇的人员(含退休人员)。

第三条 坚持保障基本、互助共济、责任共担，切实维护参保职工权益；坚持平稳过渡，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保职工待遇平稳过渡；坚持协同联动，建立职工医保门诊共济保障机制，逐步改革个人账户，优化基金内部结构，2022年全面建立更加完善的职工医保门诊统筹制度；坚持因地制宜，从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径，科学设定职工普通门诊待遇支付政策，稳步提升门诊医疗保障水平，促进医疗保障制度更加公平更可持续。

第二章 职工普通门诊统筹待遇保障

第四条建立完善职工普通门诊统筹保障机制。参保职工发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，按规定享受普通门诊待遇保障。不断细化完善政策，规范门诊保障管理措施，公平普惠保障人民群众基本门诊医疗需求。落实全省统一的医疗保障待遇清单制度，确保市域范围内普通门诊统筹保障内容和待遇支付相统一。

第五条统一职工医保普通门诊统筹待遇保障标准。科学设定全市统一的职工门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额，不同级别的定点医疗机构设置差异化的起付标准和支付比例，适当向基层医疗机构倾斜，促进分级诊疗。一级、二级、三级定点医疗机构累计年度起付标准分别为200元、400元、800元，参保人员在不同级别定点医疗机构普通门诊起付标准分别累计计算。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内支付比例，分别为70%、60%、50%，退休人员高于在职职工5个百分点，分别为75%、65%、55%。在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为1500元。2022年最高支付限额为750元（自职工普通门诊统筹制度实施起计算）。根据职工门诊统筹制度实施情况、个人账户改革情况和基金承受能力，适时提高最高支付限额，进一步提高保障水平。

第六条参保职工在定点医药机构发生的普通门诊统筹医疗费用，执行国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录以及医保支付标准。

第七条职工医保普通门诊统筹基金不予支付的范围：（一）应从工伤保险基金中支付的；（二）应由第三人负担的；（三）应由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）国家规定的基本医疗保障基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第三章 改革职工医保个人账户

第八条改进职工医保个人账户计入办法。个人账户计入办法调整与健全门诊保障机制同步实施。继续保留个人账户，个人账户历史结余仍归参保人员所有。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费仍全部划入本人个人账户，标准为本人参保缴费基数的2%。

从2022年12月起，单位缴纳的基本医疗保险费中划入在职职工个人账户的部分调减到现行标准的50%，其余部分计入统筹基金，退休人员个人账户计入政策保持不变。

从2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金，即，在职职工月划入额=本人月缴费基数×2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员划入固定额度统一调整为2023年度统筹地区职工基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员划入额度统一调整为2023年度统筹地区职工基本养老金平均水平的2.5%。退休人员划入个人账户金额按统筹地区机关事业单位基本养老金和企业基本养老金的算术平均数作为计算基数。在职转退休的参保职工，从享受退休人员医保待遇次月起按退休人员个人账户划入标准划入个人账户。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，其个人账户政策按本规定标准执行。

第九条规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的个人负担的政策范围内自付医疗费用，也可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

职工个人账户资金可以结转使用。参保职工调离我市时，其个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。

第四章相关制度衔接

第十条规范完善职工门诊慢特病病种和医保政策。2022年年底前，执行全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准，并动态调整，不断扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，探索对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

第十一条拓展门诊用药保障渠道。支持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，执行与三级定点医疗机构统一的普通门诊统筹支付政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

第十二条参保职工因急诊留观治疗转住院的，住院前发生的政策范围内的急诊留观医疗费用与住院费用合并计算（按当次住院报销），急诊留观未转住院的门诊费用由门诊统筹基金支付，在门急诊抢救无效死亡发生的政策范围内医疗费用按照一次住院报销。职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇按照各自待遇保障范围，分别计算起付标准、统筹基金最高支付限额。普通门诊统筹应报销费用已由职工个人账户支付的，统筹基金不再予以支付。

第十三条参保职工住院期间以及享受长期护理保险医疗专护待遇期间，不再享受普通门诊统筹待遇；享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间，可以享受普通门诊统筹待遇。职工普通门诊统筹超过最高支付限额的部分，不纳入职工基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险的保障范围。

第十四条完善门诊共济保障付费机制。普通门诊定点医疗机构由市医疗保障部门按照有关规定统一确定并向社会公布。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，建立门诊费用统计分析制度，完善定点医疗机构管理办法，强化参保人员医疗行为监管，控制不合理费用支出。推进门诊支付方式改革，对普通门诊服务，实行按人头付费等付费方式；对门诊慢特病，可实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。对实行单独支付的国家医保谈判药品，不纳入定点医疗机构医保费用总额范围。做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接，引导参保人员在基层就医首诊，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。调整完善普通门诊省内和跨省异地就医统筹支付政策，改革简化异地就医人员分类和备案。加快医疗保障信息平台建设并实现与定点医药机构互联互通，市域内所有定点医药机构实现普通门诊和门诊慢特病费用的省内直接结算与跨省联网结算。

第十五条普通门诊统筹医疗费用结算，按照市级统筹、属地管理、分级负责的原则。市级医保经办机构负责市级定点医疗机构职工医保门诊统筹费用结算和全市清算。县级医保经办机构负责本辖区内定点医疗机构职工门诊统筹费用结算和清算。具体结算流程和结算办法由市级经办机构另行制定。

第五章 监督管理

第十六条加强监督管理，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，落实定点医药机构主体责任。定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，落实就医实名制，严格掌握适应症，做到因病施治、合理诊疗，积极宣传医保政策规定。加强对个人账户使用、结算等环节的管理审核，防止个人账户资金违规使用，严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题，确保基金安全高效、合理使用。完善门诊就医服务监控分析机制，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第十七条建立健全个人账户使用管理办法，严格执行基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，做好收支信息统计。完善个人账户省内和跨省结算智能监控平台、“一卡通行”定点医药机构动态维护机制、常态化巡检机制、应急处置机制。建立健全基金稽核制度和基金经办内控制度，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，健全医疗保障、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险，确保基金稳定运行。

第十八条建立医保基金安全防控机制，认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《山东省医疗保障基金监督管理办法》，加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，推进基金监管智能化、常态化、制度化、精细化，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

第十九条各县区人民政府（管委会）切实加强组织领导，建立责任落实机制，健全督导检查机制，确保改革目标如期完成。各级各有关部门应密切配合，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保职工待遇平稳过渡，确保改革有序推进。医保部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关政策制定和组织实施工作；财政部门配合做好医保基金的监督管理工作；卫生健康部门加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为；药监部门加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

第六章 附 则

第二十条本实施细则自2022年8月30日起施行，有效期至2027年8月29日。此前规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。