临沂市深化医疗服务价格改革试点
实施方案
为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，根据国家医疗保障局等八部门《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）部署和山东省医疗保障局《关于确定临沂市作为山东省医疗服务价格改革试点城市的函》（鲁医保函〔2022〕51号）要求，稳妥有序推进改革试点工作，积极探索建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及省、市党代会精神，持续深入贯彻习近平总书记视察山东和临沂重要讲话精神，推进《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》贯彻落实，以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，坚持公立医疗机构公益属性，建立合理补偿机制，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医药费用负担，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，实现群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。
（二）基本原则
1.坚持公益属性。围绕增进人民群众健康福祉，进一步强化公立医疗机构公益属性，适应公立医院高质量发展的新要求，更好发挥价格杠杆功能，提高医疗资源使用效率，提升高质量发展新效能，引导公立医院提质增效，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。
2.健全改革机制。在省医疗保障局的指导下，紧紧围绕地市级城市医疗服务价格价格改革职能定位，在医疗服务价格总量调控、分类形成、动态调整、监测考核等关键环节发力，探索以科学规则和指标体系为主体，政府指导和专业力量共同参与、有效结合的价格形成机制，推动价格调整的标准化、规范化、程序化。
3.强化系统集成。坚持系统观念，统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、薪酬制度、医保支付等相关改革，促进各项配套政策相互衔接，增强改革的整体性、系统性和协调性，形成“三医联动”的综合效应。
4.稳妥实施推动。紧密结合各方承受能力，科学把握时序、节奏和步骤，稳妥推广价格形成新机制，逐步理顺医疗服务比价关系，优化公立医疗机构收入结构，实现深化医疗服务价格改革试点方案平稳落地。
二、目标任务
通过3-5年改革试点，高标准完成深化医疗服务价格改革省级试点任务。2023年制定公布试点操作细则，并按新机制做好实质性启动定调价准备工作。到2025年，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥，形成可操作、可复制、可推广的医疗服务价格改革经验。
（一）探索建立新机制。在国家和省高位推动、全方位指导下，紧紧围绕医疗服务价格总量调控、分类形成、动态调整、监测考核等关键环节，探索以科学规则和指标体系为主体，政府指导和公立医疗机构参与有效结合的价格形成机制。
（二）强化改革试点支撑能力。以国家制定的医疗服务价格改革操作手册为蓝本，结合临沂市经济发展情况、医疗技术水平、医保支撑能力等实际情况制定操作细则，作为试点阶段定调价工作的基本遵循。加强公立医疗机构价格监测评估考核，推进医疗服务价格管理信息化建设，以大数据和信息化支撑医疗服务价格新机制稳定高效运行。
（三）坚持改革横向系统集成。各部门按职责统筹推进医疗服务价格改革和公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付、市级统筹、垂直管理等相关改革。强化部门间横向沟通，完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应。
三、具体措施
（一）探索建立全市价格调整总量的调控机制。建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系，改变以往将药品、耗材降价作为医疗服务价格调整总量来源的做法，消除医疗服务价格与药品耗材降价之间的“跷跷板”关系，将药品、耗材降价红利首先向患者传导。同时，对全市公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理，充分考虑医院运行成本（百元收入医疗支出）、群众负担（医保结算自付比）以及医保基金承受能力（基金结余率）等重要指标，按照经济发展、医疗进步的内在规律调控医疗服务价格总量。
试点期间，以全市公立医疗机构上一年度医疗服务性收入（不包括药品、耗材医疗收入）作为历史基数，2023年-2025年期间，可用于医疗服务价格调整的总量控制在不超过历史基数10%的水平；年度价格调整总量控制在不超过历史基数1.8%的水平，年度价格调整总量的具体增长系数按照上一年度我市GDP增长率、人均可支配收入增长率、公立医疗机构医疗费用增长率、医保基金筹资增幅、统筹基金可支付月数等指标确定。
年度价格调整总量作为我市公立医疗机构本年度调整通用型、复杂型等各类型的医疗服务价格的金额上限，原则上未用尽部分不合并至下一年度使用。分配调整额度时，重点平衡好通用型项目和复杂型项目的比例，并适当向儿科、肿瘤、精神、传染、病理等学科、县乡村基层医疗机构、中医医疗服务和国家区域医疗中心新技术项目倾斜，鼓励医疗机构主动降低偏高的项目价格，允许按照降价幅度和服务量测算的金额扩大年度价格调整总量。
（二）建立统一规范的通用型项目分类形成和动态调整机制。试点将医疗机构普遍开展、服务均质化程度和临床使用频率相对较高的项目列入通用型医疗服务目录清单，其中诊查、护理、床位、注射、换药、清创缝合及部分符合通用特征中医服务，由医疗保障部门确定浮动降幅。原则上每年开展一次动态调整评估，以上一年度的城镇单位就业人员平均工资增长率≧5%或近三个年度城镇单位就业人员平均工资增速累计≧15%为启动条件，以本年度居民消费价格指数预期值≧3.5%为约束条件。触发调整时，平衡好通用型项目和复杂性项目比例，采取与公立医疗机构会商方式确定纳入当期调整范围的具体项目，同一类别的通用型项目尽量在同一轮次的调整中安排，保持项目间合理比价关系。调整后的项目价格原则上不超过周边发达地区同等级公立医疗机构的价格，保持与经济和医疗条件相近区域的价格衔接，并在2年内保持相对稳定。
检查化验类通用型项目和具有特定功能、特殊管理要求的慢性病便民门诊，遵循“非必要不调整”原则，以降低价格为主、稳定价格为辅，试点期间原则上不提高价格。
（三）构建政府主导医院参与的复杂型项目分类形成和动态调整机制。对医务人员个人能力和医疗机构技术支撑体系要求较高、少数特定专业、服务均质化相对较低等未列入通用型医疗服务目录范围的医疗服务项目，作为复杂型医疗服务项目管理。复杂型项目由市医疗保障部门制定政府指导价的形成规则，公立医疗机构深度参与。参照国家推荐的医疗服务价格试点操作手册建立价格调整综合评估指标体系，定期对公立医疗机构医疗费用增长率、服务性收入占比、最近3个月平均CPI、医务人员薪酬与社平工资比值、床位使用率、职工医保基金收入增长率、居民医保基金增长率等指标进行综合评分。评分结果达到启动区间时，触发动态调整；评分结果在中性区间时，需要相应缩减调整总量；评分结果在约束区间或任意熔断指标被触发时，本年度不实施复杂型项目动态调整。
复杂型项目触发调整的，由市医疗保障部门向全市符合条件公立医疗机构公告本次调整总量、受理起止时间、接受报价项目范围及具体相关要求，集中受理报价后，在价格调整总量和规则范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间的过高价格，统一公布政府指导价。各公立医疗机构要加强成本管理和精算平衡、统筹把握调整项目数量和幅度，在成本核算基础上分别报价。市医疗保障部门按规则剔除或校正不符合规则报价，并以实际服务量为权重计算各有效项目的平均报价，并在调整总量范围内，按规则将排序靠前的平均报价确认为新的政府指导价。通过规则设计和指标体系，体现对历史价格偏低、医疗供给不足、临床重点发展的学科和项目，以及中医传承创新发展的支持，实现促进项目间和区域间比价关系优化的调控目标。
（四）完善市场调节价项目分类形成和备案机制。省医疗保障部门公布的特需服务和试行期内新增医疗服务项目实行市场调节价，新增项目试行期满后,按通用型或复杂型项目进行管理。公立医疗机构根据成本核算自主确定市场调节价项目价格，定价要遵守政府制定的价格规则，与医院等级、专业地位、功能定位相匹配，与区域经济发展水平和医疗技术水平相适应。严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用所占比例,每家公立医疗机构开展的项目数和医疗收入比例，均不超过本医疗机构的10%。公立医疗机构自主制定和调整市场调节价项目价格，应在10个工作日内将价格水平、定调价依据、成本测算情况等资料报市医疗保障部门备案，自主定价增加的医疗服务收入占用本年度的价格调整总量。
（五）建立医疗服务价格专项调整机制。为落实国家和省重大改革任务、应对突发重大公共卫生事件、疏导医疗服务价格突出矛盾、缓解重点专科医疗供给失衡等，以及国家或省医疗保障部门统一部署调整医疗服务价格的，根据实际需要启动医疗服务价格专项调整工作，灵活选择调整窗口期，合理确定调整的项目范围，有升有降调整价格。医疗服务价格专项调整是对通用型项目、复杂型项目年度动态调整的补充，是特定条件下的例外情况。确定年度调整总量时，应预留一定比例用于可能需要专项调整的情形，实际未实施的可视情况用于通用型或复杂型项目的年度动态调整。
（六）建立科学高效的价格监测考核机制。
1.开展医疗服务价格改革基线调查。扎实开展全市医疗服务价格管理、医保基金安全、公立医疗机构运行、社会经济发展等量化指标的基线调查，统一数据口径，确定重点指标基线水平，作为评估改革效果的重要依据。试点期间每年定期对相关数据变动情况进行监测。
2.加强公立医疗机构价格和成本监测。依托国家、省医疗保障信息平台，利用医疗服务价格管理子系统，购买第三方服务开发数据采集监测平台，监测公立医疗机构重要项目价格变化、医药费用、财务收支、薪酬水平及改革运行情况。定期监测医疗机构医疗服务收入与医保基金支出动态信息，进行综合研判和趋势分析，每年度编制临沂市医疗服务价格指数报告。对监测发现医疗服务价格异常、新增项目定价偏高的，必要时采取组织开展成本调查、成本回收率评价、卫生技术评估，或责成相关医疗机构公开听证等方式防止项目价格畸高畸低。
3.定期做好医疗服务价格改革评估。由临沂市价格监测与基金监控中心招聘社会权威研究机构等第三方深化合作，全面掌握全市医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况，定期评估价格调整对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响。密切跟踪通用型、复杂型等价格分类形成机制落实情况，定期评估全市统筹区域间、学科间比价关系。
4.建立公立医疗机构价格责任考核制度。制定临沂市公立医疗机构医疗服务价格主体责任考核办法。稽查公立医疗机构内部价格管理和定价的真实性、合规性，检查公立医疗机构医疗服务价格执行情况，考核公立医疗机构落实改革任务、遵守价格政策、加强经营管理、优化收入结构、规范服务行为等情况。稽查、检查和考核结果与公立医疗机构价格建议、制定和调整医疗服务价格、财政补助、DRG系数考核、医保支付、信用评价、基金监管等挂钩。探索建立医保基金使用绩效评价与考核体系，遴选公立医疗机构开展绩效评价试点，引导医疗机构主动控制成本，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较。
（七）严格执行统一的价格项目管理机制。按照国家和省统一部署，贯彻国家和省两级规范医疗服务价格项目的各项政策，执行国家和省里价格项目编制规范以及项目信息业务编码标准，完善医疗服务项目内涵及计费规则。推进医药服务价格项目落地实施，突出医务技术劳务价值，稳妥有序推动技术劳务与物耗分离。医疗服务项目实行目录清单制管理，加强对医疗机构项目执行情况的监督，医疗机构严格管理项目的使用和对照，不得自行串换、分解使用。简化新增价格项目申报受理流程，对优化重大疾病诊疗方案、填补诊疗空白或临床效果和经济性优势突出的重大创新项目，开辟向省级医疗保障部门转报的绿色通道，优先推荐。对于国家区域医疗中心申报的新增价格项目，属于技术输出医院已在注册地正式开展的，在省医疗保障部门出具明确意见之前，可准许其作为临时性价格项目，促进患者及时获得更具有临床价值和成本效益的医疗服务。
（八）逐步理顺医疗服务价格等级管理机制。对注射、输液、换药、检查化验等均质化程度高的通用型项目，逐步探索同城同价，定价不区分医疗机构等级。对于复杂型项目价格等级，制定医疗机构价格执行等级评定办法，综合评判确定医疗机构的价格执行等级，作为医疗机构价格政策执行的依据。为促进医疗机构提高医疗服务质量，坚持医疗机构等级同步定价机制，按医疗机构卫生健康部门行业标准等级分级定价。同时解决医疗机构医疗服务价格、技术等级和医保报销支付不协同、不衔接、不联动的问题。
四、配套措施
协调有关部门推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付、市级统筹、垂直管理等相关改革，探索形成符合改革要求的医疗服务价格改革经验。
（一）深化公立医院综合改革。完善公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。加强公立医疗机构内部专业化、精细化管理。规范公立医疗机构和医务人员诊疗行为。合理确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医务人员薪酬阳光透明，严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。
（二）强化医疗行业综合监管。加强医疗机构医疗服务价格监督检查，以及部门间信息共享、配合执法。研究制定临沂市医疗服务价格行为指南，依法严肃查处不执行政府指导价、不按规定明码标价、不落实医药费用明细清单制度、商业贿赂不正当竞争行为等各类违法行为，以及违规使用医保资金行为。
（三）完善公立医疗机构政府投入。按规定落实对符合区域卫生规划的公立医疗机构基本建设和设备购置、重点学科发展等政府投入。落实对中医医院和传染病、精神病、职业病防治、妇产和儿童等专科医疗机构的投入倾斜政策。
（四）规范非公立医疗机构价格。非公立医疗机构提供的医疗服务价格，纳入医保基金支付的按照医保协议约定管理，其他实行市场调节价，按照合法公平、诚实信用、质价相符的原则合理定价，加强非公立医疗机构日常监管工作，维护良好市场秩序。
（五）衔接医疗保障制度改革。做好医疗服务价格和医疗保障有关政策协同，价格管理总量调控和全市医保基金统收统支、医保总额预算管理等协同。深化开展按病种付费（DIG）为主，按床日、按人头为辅多元复合式医保支付方式改革试点，强化医疗机构定点协议管理，在监督考核基础上，强化结余留用、合理超支分担原则。加强与医保支付政策的协同，医疗服务价格调整与医保支付政策同步出台、同步实施、同步到位，确保总体上不加重群众医疗负担。
五、具体安排
（一）制定实施方案（2023年3月—2023年6月）
成立临沂市医疗服务价格改革试点领导小组，制定改革试点工作方案，明确价格新机制的总量调控、分类形成、动态调整、监测考核规则和技术标准。制定符合临沂实际的操作细则，确定医疗服务价格历史基数的计算方法、增长系数的指标篮子、通用型医疗服务和复杂性医疗服务价格调整的触发机制等具体方法并组织实施。
（二）启动实质性调整（2023年6月—2023年9月）
计算临沂市2022年度调整总量。按照动态调整机制启动按年度进行调价评估，根据通用型医疗服务和复杂性医疗服务价格调整的触发机制，根据评估结果组织实施实质性的价格调整工作。
（三）开展阶段性评估（2023年9月—2023年12月）
开展第一阶段的价格调整成效和影响评估，测算对当地物价水平、医保基金运行、患者负担等指标造成的影响，全面掌握医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况，2023年12月底前出具阶段性评估报告，及时进行风险评估和调控。
（四）持续推进试点工作（2024年1月—2024年6月）
按照价格监测考核机制要求，监测辖区内公立医疗机构重要项目价格变化，如诊查费、护理类等。在综合医保基金可承受、调价评估结果可启动等情况下，适时开展第二轮、第三轮实质性调价，定期评估调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响。实施医疗服务价格公示、披露制度，编制并发布年度医疗服务价格指数。适时开展试点中期评估。
（五）全面总结评估（2024年7月—2025年）
对试点工作进行评估，总结临沂在医疗服务价格改革试点期间遇到的问题和解决的方法，进一步完善价格调整机制，形成可操作、可复制、可推广的医疗服务价格改革经验。
六、责任分工
（一）市医疗保障局。负责牵头相关部门制定并组织实施医疗服务价格改革方案、拟定相关配套政策和工作机制，制定公立医疗机构医疗服务价格主体责任考核办法，做好购买第三方机构服务的招标采购工作，协调解决工作推进中的具体问题。按照试点实施方案，按顺序启动总量调控、分类形成、动态调整等机制。加强对全市医疗服务价格数据采集监测，指导医疗机构开展成本调查、成本回收率评价，防止项目价格畸高畸低。
（二）市卫生健康委员会。负责提供全市医疗收入支出情况、门急诊住院收入及次均费用情况、医疗机构运行等医疗总体情况及相关指标。加强公立医疗机构考核，规范诊疗行为，杜绝过度检查。指导公立医疗机构落实薪酬改革制度，实现医务人员薪酬阳光透明，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。完善公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。
（三）市发展和改革委员会。参与研究制定医疗、医改等涉及价格、收费问题的改革事项。
（四）市财政局。负责按规定落实医疗服务价格改革有关经费，指导政府购买服务的采购工作;参与研究医疗服务价格改革相关政策，按规定落实政府对公立医疗机构的投入政策。
（五）市人力资源和社会保障局。负责会同有关部门合理确定公立医院薪酬水平，建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度。
（六）市市场监督管理局。负责对药品、医疗器械、耗材质量进行监督管理，严厉查处违法违规采购药品、器材、耗材和不正当竞争违法行为，营造诚实守信、公平竞争的医疗行业环境。对医疗服务行业进行价格监督检查，及时纠正并查处价格违法行为。
（七）市统计局。负责提供全市地区生产总值、城镇非私营单位年平均工资、常住人口情况等主要社会经济指标数据和相关统计信息、咨询建议。
七、组织保障
（一）加强组织领导。建立医疗服务价格改革试点领导小组，由市长担任领导小组组长，分管副市长担任副组长，市医疗保障局、市卫生健康委员会、市发展改革委、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监督管理局、市统计局等相关部门主要领导为小组成员。领导小组办公室设在市医疗保障局，抽调各部门业务骨干，组建工作专班，成立试点联席会议制度，定期研究试点推进过程中的困难和问题，确保医疗服务价格改革有序推进。
（二）建立部门协调和信息报送机制。建立医疗服务价格改革部门协调机制，由市医疗保障部门牵头，相关部门按照职责分工，统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，重大事项必要时集体协商。每月向国家及省级医疗保障部门报送改革进度，每半年或重大工作节点形成专题报告。
（三）建立督导调度机制。市政府将医疗服务价格改革工作纳入年度督查督办的重要内容。各相关部门建立专门工作台账，专人专岗负责，每月定时对接调度工作进展。每半年或重大工作节点现场调研或督导。对配合不力的医疗机构扣减其医保付费年度绩效考核等指标，确保全面完成医疗服务价格改革目标任务。
（四）建立风险管控机制。统一规范定调价过程中的模拟运行、风险评估、应急预案等工作要求。制定动员公立医疗机构配合定调价结果落地落实的方案。探索建立调节机制，以及特殊情况下暂停执行调价方案的“熔断机制”。
（五）强化宣传引导。各有关部门要主动做好深化医疗服务价格改革政策解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。充分调动医疗机构支持配合改革的积极性和主动性，广泛听取意见，凝聚社会共识，提前做好风险评估，努力营造良好改革氛围。
