近日，市政府办公室印发了《关于落实职工基本医疗保险省级统筹有关政策的意见》（临政办发〔2023〕15号）（以下简称《意见》），现就文件内容解读如下：

一、起草背景

我市自2000年起实施城镇职工基本医疗保险制度，2020年实现职工医疗保险市级统筹。目前，全省各地市医疗保障存在区域间发展不平衡、不充分的问题。党中央、国务院《关于深化医疗保障制度的意见》和党的二十大报告都明确要求，推进医保基金省级统筹，以增强制度的公平性、可及性和均衡性，进一步提高基金抗风险能力，确保医保制度健康可持续发展。

2023年10月，省政府印发《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》（鲁政字〔2023〕184号），2023年11月省医保局、省财政厅、省卫健委印发《关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案》（鲁医保发〔2023〕45号），要求自2024年1月起在全省推进实施职工医保省级统筹，规范统一全省筹资和待遇等有关政策。

二、起草过程及依据

根据省政府《关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）、《关于印发关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）、《关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹调剂金管理办法的通知》（鲁医保发〔2023〕43号）等文件要求，结合我市实际，市医保局牵头起草了《意见》，并征求市财政局、市人社局、市卫健委、市审计局、市税务局的意见，进行了修改完善，经市政府常务会议审议通过后印发实施。

三、主要内容

《意见》包括统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇政策、统一基金管理、统一信息系统、统一经办服务、落实保障措施等7部分，主要内容体现在以下方面。

（一）统一参保范围。职工医保覆盖我市所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

（二）统一筹资标准。一是自2024年1月起，全省用人单位缴费比例统一为职工工资总额的8%（含生育保险1%），我市将分两年分别调增0.5%、0.5%，2025年1月调整到位；机关事业单位缴费比例统一为职工工资总额的7.3%，我市将分两年分别调增0.5%、0.6%，2025年1月调整到位；灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的标准、按7%（不建个人账户）或9%（其中2%划个人账户）缴纳基本医保费，享受生育医疗费待遇但不享受生育津贴待遇，我市将分三年分别调增0.3%、0.3%、0.4%，2026年1月调整到位。二是退休人员最低缴费年限统一为男职工累计30年、女职工累计25年。三是自2024年1月起，将职工大额医疗费用补助、职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资，筹资标准调整为每人每月10元。

（三）统一待遇政策。一是规范统一住院待遇。参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，年度起付标准分别为300元、500元、800元（市内定点中医医疗机构住院起付标准较同级下降20%）；一个医疗年度内第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准。职工住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病，下同）统筹基金最高支付限额统一提高到20万元。年度起付标准以上、10万元以下的住院费用，医保政策范围内统筹基金支付比例一级、二级、三级定点医疗机构分别为90%、85%、80%（退休人员95%、92.5%、90%），10万元以上、最高支付限额以下的统筹基金支付比例统一为90%（退休人员95%），最高不超过95%。门诊慢特病（包括门诊药品单独支付病种）待遇的年度累计起付标准为600元，年度起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢特病费用的医保政策范围内统筹基金支付比例，执行市内三级定点医疗机构的住院支付比例，年度最高支付限额与住院合并计算。二是规范统一生育医疗费待遇。将住院分娩发生的医保政策范围内医疗费，统筹基金支付比例统一为100%。三是规范统一职工大额医疗费用补助政策。将职工大病保险待遇纳入职工大额医疗费用补助待遇，职工大病保险资金并入职工大额医疗费用补助资金。对超出职工医保住院最高支付限额20万元以上符合医保规定的费用，职工大额医疗费用补助年度支付限额统一提高到40万元，支付比例为90%（退休人员再提高5%）。

（四）统一基金管理。按照省里制定的职工医保省级统筹调剂金管理办法要求，2024年起按我市上年度职工医保统筹基金保险费收入的3%上解省级统筹调剂金，于2025年4月底前上解到位，纳入省财政专户管理。以后每年应上解的调剂金于次年4月底前上解到位。若当期出现职工医保基金缺口时，执行省级统筹要求和社会保险基金财务制度有关规定。

（五）统一信息系统。深化医保公共服务、药耗招采等各子系统应用，加强医保数据治理和共享，建立健全协同运维机制，进一步优化完善医疗保障信息平台功能，确保医保信息系统安全、高效、稳定运行。

（六）统一经办服务。大力提升医保经办服务水平，完善医疗保障经办政务服务事项清单，加强医保服务窗口标准化建设。推进网上办、掌上办、一厅联办和跨省通办，强化职工医保基金运行分析，为省级统筹提供有力支撑。

落实职工医保省级统筹是贯彻落实党的二十大精神、推动我市医疗保障事业高质量发展、扎实推进共同富裕的重要举措。为确保自2024年1月起启动实施职工医保省统筹，《意见》就加强组织领导、明确责任分工、做好宣传引导等方面提出了要求。