临政办发〔2023〕15号

各县区人民政府（管委会），市政府各部门（单位）：

《关于落实职工基本医疗保险省级统筹有关政策的意见》已经市政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真组织实施。

临沂市人民政府办公室

2023年12月28日

（此件公开发布）

关于落实职工基本医疗保险省级统筹有关政策的意见

为进一步健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，推进实施职工基本医疗保险（以下简称职工医保）省级统筹，增强制度公平性、均衡性和可及性，确保职工医保制度健康可持续发展，根据山东省人民政府《关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）及有关配套文件要求，结合实际，规范统一我市职工医保有关政策，制定如下贯彻落实意见。

一、统一参保范围

职工医保覆盖我市所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

二、统一筹资标准

（一）职工医保费按照规定由用人单位和职工共同缴纳。自2024年1月起，全省用人单位缴费比例统一为职工工资总额的8%（含生育保险1%），其中机关事业单位按职工工资总额的7.3%缴费，享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，女职工产假和计划生育手术期间由单位正常发放工资。职工缴费比例为本人工资收入的2%，全部划入本人个人账户。灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的标准为缴费基数，按7%（不建立个人账户）或9%（其中2%划入个人账户）缴纳职工医保费，享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。灵活就业人员符合享受退休人员基本医保待遇条件的，个人账户的计入标准与用人单位退休人员一致。

按照省里要求，我市缴费比例分步调整到位。第一步：自2024年1月起，用人单位缴费比例统一由7%先提高到7.5%，其中机关事业单位缴费比例统一由6.2%先提高到6.7%；灵活就业人员可以选择按6.3%（不建立个人账户），也可按8.3%（其中2%划入个人账户）缴纳职工医保费。第二步：自2025年1月起，用人单位缴费比例再由7.5%提高到8%，其中机关事业单位缴费比例再由6.7%提高到7.3%；灵活就业人员可以选择按6.6%（不建立个人账户）或按8.6%（其中2%划入个人账户）缴纳职工医保费。第三步：自2026年1月起，灵活就业人员统一按照7%（不建立个人账户）或按9%（其中2%划入个人账户）缴纳职工医保费。

（二）享受退休人员基本医保待遇的最低缴费年限统一为男职工累计30年、女职工累计25年，参保人员在省内不同统筹区缴费年限（含职工医保实际缴费年限和视同缴费年限）互认并累计计算。达到法定退休年龄时累计缴费达到职工医保最低缴费年限的，退休后不再缴费，按规定享受退休人员基本医保待遇。达到法定退休年龄、未达到职工医保最低缴费年限的，可按规定一次性缴费后，享受退休人员基本医保待遇；也可继续按月缴费至最低缴费年限，期间按在职人员享受基本医保待遇。

（三）自2024年1月起，将职工大额医疗费用补助、职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资。职工大额医疗费用补助筹资标准调整为每人每月10元，其中，用人单位每月缴纳5元（已参加公务员医疗补助或企事业单位补充医疗保险的，由相应补助基金承担），从统筹基金中每月划转2元，职工个人缴费从个人账户中每月扣除3元（退休人员暂不缴费）；灵活就业人员从统筹基金中每月划转2元，由个人单独缴纳每月8元。根据年度职工大额医疗费用补助收支运行情况，适时调整筹资标准。

三、统一待遇政策

（一）规范统一职工医保住院待遇政策

1.住院待遇政策。参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，年度起付标准分别为300元、500元、800元（市内定点中医医疗机构住院起付标准较同级下降20%）；一个医疗年度内第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准。职工住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病，下同）统筹基金最高支付限额统一提高到20万元。年度起付标准以上、10万元以下的住院费用，医保政策范围内统筹基金支付比例一级、二级、三级定点医疗机构分别为90%、85%、80%（退休人员95%、92.5%、90%），10万元以上、最高支付限额以下的统筹基金支付比例统一为90%（退休人员95%），最高不超过95%。

2.门诊慢特病和普通门诊统筹待遇政策。2024年1月起，门诊慢特病（包括门诊药品单独支付病种）待遇的年度累计起付标准为600元，年度起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢特病费用的医保政策范围内统筹基金支付比例，执行市内三级定点医疗机构的住院支付比例，年度最高支付限额与住院合并计算。执行全省统一的门诊慢特病基本病种目录和认定标准，我市现行职工医保政策超出省规定基本病种目录范围的，2025年1月起全部过渡到通过普通门诊统筹制度等渠道予以解决。不断健全职工医保门诊共济保障机制，稳步提升普通门诊统筹待遇水平（根据省有关政策规定单独制定具体待遇标准），对部分治疗费用相对较低的门诊慢特病病种，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。

3.医保药品和医用耗材等待遇政策。职工医保乙类药品个人先行自付比例不高于20%。将符合基本医保政策规定的医用耗材纳入支付范围，集采中选医用耗材不设个人先行自付比例，集采非中选耗材个人先自付比例为20%；非集采医用耗材，单价1000元以下的医用耗材不设个人先行自付比例、单价超过1000元的高值医用耗材个人先行自付比例为20%。符合医保规定的大型医疗设备检查、治疗项目，个人先行自付比例为20％。2025年起执行全省统一的医保诊疗项目和医用耗材目录。

4.异地就医待遇政策。规范职工医保异地就医待遇政策和管理要求，对临时外出人员在市外就医地发生的住院、门诊慢特病、普通门诊医疗费用个人先行自付比例统一为10%，住院由统筹基金按市内三级定点医疗机构标准报销，异地报销金额与我市报销金额合并计算。异地长期居住人员在备案地就医结算时，执行参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额等报销待遇政策。强化异地就医基金管理和信息数据支撑，进一步做好异地就医直接结算工作。

（二）规范统一生育医疗费待遇政策

生育医疗费待遇主要包括住院分娩医疗费、产前检查费、引（流）产医疗费、计划生育手术医疗费以及生育并发症、合并症医疗费。其中，对住院分娩发生的医保政策范围内医疗费，统筹基金支付比例统一为100%。住院分娩医疗费以外的其他符合规定的住院生育医疗费，按照职工医保普通住院政策报销。参加生育保险的男职工，其配偶未享受生育医疗费待遇的，按照职工生育医疗费支付标准的50%享受生育医疗费待遇。

（三）规范统一职工大额医疗费用补助政策

按照统一待遇、规范管理、委托经办、降本增效的原则，将职工大病保险待遇纳入职工大额医疗费用补助待遇，职工大病保险资金并入职工大额医疗费用补助资金。职工大额医疗费用补助资金主要用于补助职工住院超出基本医保最高支付限额以上符合医保规定的费用，经职工医保按规定报销后年度个人累计负担超出一定数额的部分，以及其他符合医保规定的费用。其中，对超出职工医保住院最高支付限额20万元以上符合医保规定的费用，职工大额医疗费用补助年度支付限额统一提高到40万元，支付比例为90%（退休人员再提高5%）。根据职工大额医疗费用补助资金支撑能力，探索将普通门诊超出统筹基金支付限额以上的符合医保规定的费用纳入补助范围。

四、统一基金管理

按照省里制定的职工医保省级统筹调剂金管理办法要求，2024年起按我市上年度职工医保统筹基金保险费收入的3%上解省级统筹调剂金，于2025年4月底前上解到位，纳入省财政专户管理。以后每年应上解的调剂金于次年4月底前上解到位。若当期出现职工医保基金缺口时，执行省级统筹要求和社会保险基金财务制度有关规定。

将省级统筹调剂金纳入预算管理，将绩效理念和要求融入职工医保基金预算管理全过程，提升基金使用效益，促进基金精算平衡，防范基金运行风险。全面压实市、县区属地监管责任，建立完善医保经办内控管理制度，创新基金监管方式，将基金筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围。全面推行医保智能审核和监控系统应用，加强费用日常审核，提高基金监管能力。严厉查处基金使用违法违规行为，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保，全力维护人民群众的“治病钱”“救命钱”。

五、统一信息系统

按照国家医保信息系统建设标准规范和职工医保省级统筹政策业务需求，依托全国统一的医疗保障信息平台和医保信息业务编码，深化医保公共服务、药耗招采等各子系统应用，加强医保数据治理和共享，建立健全协同运维机制，进一步优化完善医疗保障信息平台功能，确保医保信息系统安全、高效、稳定运行。

六、统一经办服务

加强医疗保障规范化建设，优化公共管理服务，以规范统一为目标，大力提升医保经办服务水平，持续推动医保经办服务高质量发展。完善医疗保障经办政务服务事项清单，加强医保服务窗口标准化建设，推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺等制度，实现县级以上医保服务大厅标准化管理全覆盖。推进网上办、掌上办、一厅联办和跨省通办，强化职工医保基金运行分析，为省级统筹提供有力技术支撑。

七、落实保障措施

（一）加强组织领导。落实职工医保省级统筹是贯彻党的二十大精神、推动医疗保障事业高质量发展、促进发展成果共享与社会公平、扎实推进共同富裕的重要举措。各级各部门要进一步统一思想，提高政治站位，落实主体责任，细化任务分工，加强协调配合，共同推进职工医保省级统筹政策落实落地。

（二）明确责任分工。医保部门负责职工医保省级统筹的组织实施工作，牵头落实各项工作任务，根据国家、省有关政策规定，以及我市经济社会发展水平、群众医疗保障需求和医保基金承受能力等情况，履行有关报告备案程序后，会同有关部门对我市职工医保政策进行动态调整，深化医疗保障制度改革。财政部门要牵头做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作。人力资源社会保障部门要加强参保人员办理退休手续等社会保险信息共享。卫生健康部门要加强对医疗机构行业管理，规范诊疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理诊疗。审计部门要依照有关规定进行审计监督。税务部门要提供灵活多样的缴费渠道，做好职工医保费征缴相关工作。各类企事业单位的主管部门要督促所属企事业单位及职工应当及时办理参保登记、依法足额缴纳职工医保费，做到应参尽参、应保尽保。各县区、各有关部门在各自职责范围内负责做好医保基金使用监管工作。

（三）做好宣传引导。各级各有关部门要加强政策宣传和舆论引导，做好职工医保省级统筹相关政策的宣传和解读，积极解答好群众疑惑。坚持正确的舆论导向，健全重大风险防范化解机制，及时回应社会关切，为职工医保省级统筹工作平稳顺利推进营造良好的舆论氛围。

本意见中除另有明确规定执行时间的，其他自2024年1月1日起执行。我市原有职工医保有关文件政策与本意见规定不一致的，按本意见规定执行。今后，如国家、省调整相关政策，按新调整后的政策执行。

文字解读：《关于落实职工基本医疗保险省级统筹有关政策的意见》

图表解读：《关于落实职工基本医疗保险省级统筹有关政策的意见》